倉本歯科医院｜歯内療法専門医による精密根管治療｜東京都

Cryotherapy　～冷やすと術後の痛みが軽減する？～

今回はCryotherapy（凍結療法）について書いていきたいと思います。
凍結療法は、冷やすことで組織温度を下げ、術後の疼痛、腫脹、浮腫を管理することを目的としています。
臨床研究では、凍結療法が急性筋骨格系疼痛、筋痙攣、結合組織緊張、術後疼痛、出血を軽減すると報告されています。
それは、血管構造、神経構造、組織代謝の変化を通じて作用すると考えられています。
適切に根管治療を行った後でも、患者は様々な程度の痛みを感じることがあり、ある研究によるとそれは最大53%に達すると報告しています。
歯内療法領域における凍結療法は2015年にin Vitro研究によって導入されています。
その報告によると、根管内に冷たい生理食塩水を5分間灌流させることで、歯根の外表面の温度低下が達成され、それは4分間維持されることを示しています。
また、2018年に報告された研究では、特に壊死歯髄や症候性根尖性歯周炎のある歯では、術後の痛みと鎮痛剤摂取の軽減に関連していると示されています。
しかし、この手法の有効性についてはより研究を重ねていく必要があることも示されており、発展途中の手技ということを覚えておかなければなりません。
 
ここで最近発表された根管治療における凍結療法についてサイトカインレベルを調査した研究がありましたので紹介したいと思います。
簡単に言うと、凍結療法を行った群と行なわずに通法の洗浄手順を実施した群（対照群）の根尖孔外の浸出液や血液、化膿性分泌物中のサイトカインレベルを調べて術後疼痛との関連を調査した研究です。
結果から言うと、凍結療法を実施した群では術後疼痛を訴えたり、鎮痛剤を摂取した患者の割合が少なかったことを示しています。
また、対象群では初回治療時と比較して2回目の治療時にはIL-1β、IL-2、IL-6の発現量が増加していたのに対して、凍結療法を実施した群ではそれらの値の上昇は認めませんでした。
今回の研究ではこのような結果が示されていますが、著者らは更なる追加の研究が必要であると述べており、この結果だけでは術後疼痛との因果関係を特定するのは困難です。
 
この凍結療法については、現状では数多くある治療法や手技の中の一つのオプション程度の認識でいいと思いますが、今後研究を重ねることによって、治療プロトコールに必須の手順となる未来もあるかもしれません。
この手の追加の研究発表があった際は紹介したいと思います。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療を行っております。
お悩みの歯がありましたら、ご相談ください。
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根管治療による歯の耐久性の変化　 ～神経を取ると歯が脆くなる？～

今回は根管治療を行うことによる歯の耐久性について書いていきたいと思います。
昔から歯の神経（歯髄）を取ると歯が脆くなるとまことしやかに語られていますが、これは間違いです。
結論から言うと、歯髄を除去すると歯が脆くなるのではなく、歯髄を除去する為に噛む面（咬合面）から根管にアプローチするための穴を開けることによって歯の耐久性が低下します。
以前の考えの元なる研究は、抜歯となった歯を調査したところ根管治療を行っていた歯が多かったために、そのような考えが広まったと考えられます。
 
ここで、一つの研究を紹介したいと思います。
根管治療を行う上で、根管にアプローチをするためには根管の入り口（根管口）を直線的に明示できるようにすることと教わりますし、これは実際正しいです。
しかし、近年海外では最低限度の切削で根管にアプローチをするConservative access cavity（CAC）という考えがあります。
利点としては切削量が少なくなるので、歯の耐久性の低下を極力防ぐことが出来るとのことです。
今回の研究はこのCACと通常行われる方法（Traditional access cavity(TAC)）とを異なるNiTiファイルを用いて根管形成を行い、その後の破壊耐性を調べた調査となります。
TACにて根管形成した群では破壊時垂直荷重は①16.41kg②21.60kgで水平荷重では①13.13kg②17.28kgでした。対してCACにて根管形成した群の破壊時垂直荷重は①17.19kg②14.84kgで水平荷重は①13.75kg②11.87kgでした。
この結果よりCACにて根管治療の窩洞形成を行った方が歯の耐久性を低下させないことが分かります。
 
このことから全ての症例でCACを用いた方がいいのかと問われたらそれは否です。
CACは破壊耐性に対する面では優れている治療法ではありますが、感染の除去という面では脇が甘くなってしまいます。
これらを研究している実験では何も処置されていない歯を用いて研究されており、実際の診療場面では歯に虫歯があったり、既に被せ物を装着しているケースの方が圧倒的に多いです。
CACを目指すが故に感染の取り残しをして感染の除去を疎かにしてしまう方が、将来的な歯の耐久性が低下してしまいます。
CACのような方法もあり、それが歯の破壊耐性を従来の方法より高めることは知識として知っておき、そこからいかに感染や歯髄の取り残しを防ぐかを検討することが根管治療の成功率を高め、歯の生存率を高めるのに重要だと思います。
 
難しい症例だから歯内療法専門医による根管治療が必要というのもありますが、しかし単純な治療に見えて考えなければならないことは意外に多いというものです。
根管治療が必要だと診断された歯の治療に際しては、歯内療法専門医による治療を検討ください。
 
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歯の長期的な保存　　～長期的に歯を保存する為には～

今回は根管治療後の歯の長期的な成功率や生存率を調査した研究について紹介したいと思います。
ベルギーの歯科大学で1990年から2016年の間に一人の歯科医師によって歯内療法を受けた患者の歯について調査した研究です。
総数としては1,545人の患者が含まれており、その内1,063人が初回の治療で、1,437人が再治療であった。同一の患者で複数の歯で歯内療法を受けているのでこのような割合となっています。
0～25年の範囲で追跡調査を行い、完全なデータ収集は56.4%で達成されたとのことです。
25年もの長期にわたり治療した歯の経過を追えることは極めて稀で、この研究の重要性が理解できます。
 
結果として、治療成功は5年後に約85％、20年後に約60%とほぼ直線的に減少し、歯の保存に関しては、5年後に約90%、20年後に約50%となったとのことです。
また、根管治療した歯が失われる原因として、
51%　修復不可能な歯の破折
14%　補綴物（被せ物）の理由による
12%　歯内療法上の理由による
11%　歯周病の理由で
6%　 修復不可能な虫歯の進行
との調査結果が得られました。
 
このことから、歯内療法にとって切っても切り離せないのが歯の破折ということが分かります。
術前、術中はもちろんのこと、術後長期にわたって歯の保存に関して影響を与えます。
また、補綴物や歯周病、虫歯といった要因により歯を失うことも示されています。
 
この調査研究から、歯の治療が成功して一度完了したからといって、その後のメインテナンスが疎かになると歯を失うリスクが上がることが読み取れます。
歯は自然治癒しない身体の構造の一つです。
また、失えば二度と元には戻りません。
その事を踏まえて日々の清掃やプロフェッショナルによる定期的なメインテナンスをしっかり行っていくことが大切なのです。
 
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主要な根管以外への対応　　～過剰な根管形成は歯にマイナス？～

今回は主要な根管以外の対応について書いていきたいと思います。
根管治療で重要なのは理想的には全ての根管を治療することです。
しかし、様々な要因が重なることによって100%全ての根管の感染除去、清掃を達成するのは極めて難しいのです。

しかし、治療によって主要な根管以外の通路や未処置の根管を発見した場合は速やかに根管清掃をしていく必要があります。
今回は主要な根管以外の代表例でもあるmiddle mesial canalsについて興味深い報告があったので報告していきます。
Middle mesial canals（近心中央根管）とは下顎第一大臼歯（親知らずを含めないと後ろから2番目の歯）での報告が圧倒的に多く、mesial（近心）とは二股に分かれている歯根の手前側の歯根のことを指し、middle（真ん中）とは根管と根管の間のことを指しています。
上の画像のような構造です。
一つの歯根の中に2つ根管がある場合、そこを繋ぐ狭小部（isthmus）がほとんどの歯根で認めることがありますが、その部分を清掃している時にファイル（根管を清掃する金属器具）が入るスペースを認める場合にmiddle mesial canalsの存在を強く疑います。
もちろん術前にCT画像から確認できる場合もありますが、そこまでハッキリとしたmiddle mesial canalsを発見することはほとんどありません。
治療途中に偶発的に発見されることが多い根管なのです。
もちろんファイルが通る部分に関しては可及的に根管清掃を行う必要がありますが、ここで注意点が必要です。
それは過剰な根管形成は避けるということです。
上の画像を見ても分かる通り、middle mesial canalsが存在している部分の歯根形態はくびれていることがほとんどで、通常の根管形成を行ってしまうと歯根の厚みが薄くなってしまいます。
根管内の感染除去が行われても、その後に歯の耐久性の低下によって歯根破折を起こしてしまっては元もありません。
もちろん根管治療自体が歯の物理的な耐久性を低下させることは知られていますが、それを最低限にするよう努める必要があります。
根管治療はその大元である歯根形態を把握した上で行うことが重要だと考えています。
可能であれば術前に3次元的に歯根形態、根管形態を把握できれば、より安心安全だと思います。
このような可能性も考慮して根管治療は歯内療法専門医にお任せすることをお勧め致します。

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歯根吸収の有病率　　～偶発的な発見が多い？～

今回は歯根吸収の有病率について書いていきたいと思います。
 
歯根吸収とは、読んで字の如く歯根が吸収されることです。
歯根の吸収は歯の喪失に繋がる可能性のある破壊的なプロセスで、象牙質やセメント質の喪失が特徴です。
吸収の原因は様々あります。
例として、細菌感染による応答であったり、圧力、外傷、矯正治療による機械的力、歯の漂白などが挙げられます。
歯根吸収は根の表面に対する位置に基づいて、広義の分類として内部吸収と外部吸収に分けられます。
歯の内部吸収は一般的には歯髄（歯の神経）を起点として発生するため、歯髄の除去を行うことで進行が止まります。
しかし、歯の外部吸収は先に挙げた様々な要因によることが多く特定は難しい場合が多いです。
 
ここで歯根吸収の有病率について研究した論文を紹介致します。
1086人の患者のCBCTスキャンデータを用いて分析されています。
平均年齢は51.3歳で58.7%が女性患者でした。
1086人の患者の内、171人（15.7%）で吸収の所見を示しました。
CBCTスキャンをするにあたり、スキャンする目的があります。吸収を伴わない患者のスキャンで最も頻繁に行われた目的は”歯内療法”（29.8%）でした。その次に”インプラント治療”（28.7%）、”顎関節の評価”（15.1%）と続きます。
吸収を伴う患者のスキャンの場合でも、最も頻繁に行われた目的は”歯内療法”（47.5%）で”インプラント治療”（16.4%）、”非歯原性病因”（9.6%）という結果でした。
このように歯内療法を目的としたCBCTスキャンで偶発的に発見される歯根吸収の割合が高いことが分かります。
もちろん歯内療法で目的の歯に歯根吸収が発見される場合もあれば、目的とは違う部位の歯で発見されることもあります。
 
歯根吸収はしばしば無症状の内に進行することから治療の必要性を患者さんが自覚しづらい場合もありますが、最初に書いたように歯根吸収は歯の喪失に繋がる可能性のあるプロセルであり、逆に治療介入により保存が困難となる場合もあります。
治療介入を行うかどうかはしっかりと相談の上、決定することをお勧めいたします。
そのような場合でも歯内療法専門医への相談は有用であると考えられますので、ぜひご相談ください。
 
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根尖病変の有病率　　～自己免疫疾患を有していると～

今回は根尖病変の有病率について書いていきたいと思います。
 
根尖病変とは根の周囲に根管及び歯根象牙質が細菌に感染することにより、生体の免疫反応の結果として生じる根の周囲にできる膿のことです。
根尖病変はしばしば慢性炎症として存在しており、その大半は無症状の内に進行することが多いです。
生体の免疫反応によって炎症症状が抑え込めている状態は無症状であったり、症状が軽いことがありますが、疲れていたり体調が悪い時など免疫が落ちている時に、その慢性炎症は急性化しやすくなります。
そうすることで、痛みや腫れといった自覚症状が出現します。
術前に無症状であっても根管治療を介入することの刺激によっても炎症の急性化が起きることはあります。
これが治療をしたけれど、その日の治療が終わった後に痛みや腫れが出る原因であることが多いです。
 
このように根尖病変は生体の免疫と密接に関係していることが分かります。
そこで一つの研究を紹介致します。
自己免疫疾患患者の根尖病変有病率を調査した研究です。
ここで調査している自己免疫疾患とは炎症性腸疾患、関節リウマチ、乾癬です。
自己免疫疾患患者の2145本の歯と、全身性疾患のない患者2329本をレントゲン写真を用いて比較すると、根尖病変の有病率は自己免疫疾患患者で89.9%、全身性疾患のない患者で74.2%という結果でした。
統計学的に有意に自己免疫疾患患者の根尖病変有病率が高いという結果になっています。
その中でも関節リウマチ患者は根尖病変の影響を受けるリスクが最も高く、炎症性腸疾患患者はリスクが最も低かったという結果も出ています。
自己免疫疾患はしばしば投薬治療を受けている場合がありますが、投薬治療の有無に関わらず根尖病変の有病率は高かったという結果も出ていました。
 
このように根尖病変と免疫は密接に関連しており、切っても切り離せない関係です。
歯科医によって根管内および歯根象牙質の細菌を除去することで治癒に導くことを目指した治療が根管治療ですが、最終的に根尖病変を治癒させるのは患者さんご自身の免疫ということになります。
全身性疾患の有無は根尖病変の治癒に影響を与えることが多く、疾患の種類によっては治療法の選択に検討を要す場合もあります。
根尖病変が治癒しない、治療の成果が出てこない場合、単純に歯内の感染の除去が不十分なことが多いですが、このようなケースもあるということを覚えておいてください。
 
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根管形成について

今回は根管の形成について書いていきたいと思います。
 
歯の中に神経が通っていた管の部分を根管と呼びます。
根管治療とはその部分を治療することを指しています。
根管治療とは機械的に清掃する方法と化学的に清掃する方法を組み合わせて治療をしていきます。
今回はその機械的な清掃の部分に関係している根管形成について書いていきます。
 
根管の大きさは部位によっても異なってきますが、まだ誰も触れていない根管はとても細い状態のことが多いです。
その状態から最終的に根管内を緊密に充填できるように形を整え、また洗浄液が灌流するような適度な大きさに拡大していくことが必要となります。
理想的には根管内に挿入した器具が根管の壁を全て接触して機械的に清掃したいところですが、器具の形態と根管内の形態は一致しません。
その為、器具を順々に太くしていって根管を拡大していっても器具と根管が接触せずに手付かずの領域が存在します。
これは根管内に挿入する器具の大きさを太くしていけば太くしていくほど減少していきますが、その代償として歯根の厚さが薄くなっていってしまいます。
そうなることで術後の歯の耐久性が落ちてしまいます。
どのような器具を使いどのような形態に形成するのが絶対的な正解というのは現在のところ示されてはいませんが、歯根の厚さを出来る限り保ちながら、かつ根管内を機械的に清掃できる領域を増やすことを考えながら根管治療をしていく必要があり、それは歯の根管形態によって変えていくことが重要となります。
 
初回の根管治療から歯内療法専門医による根管治療を受ける方は少ないと思います。
多くの方は一度根管治療をした後の再治療の際に専門医に受診しています。
もちろん、その時点でも救える歯は救うことが出来ますが、初回の根管治療や何回も根管治療を繰り返している時点で元々の根管の形態が破壊されている場合があります。
元々の根管形態が破壊されていると、既に部分的に歯根の厚さが薄くなっていたり、もう既に穴が開いてしまっていたり（歯の穿孔）、器具が理想的に根の先まで到達できなかったり、治癒を目指す上で障害となります。
 
再治療のような難しい状態の際はもちろんですが、初回の根管治療の際も歯内療法専門医による根管治療という選択肢を覚えておいていただけると幸いです。
 
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根管治療の失敗の原因

今回は根管治療の失敗について書いていきたいと思います。
 
根管治療の失敗に関連する主な要因は、根管系および歯根周囲領域における微生物感染の持続です。
根管治療が必要となる根尖性歯周炎は細菌感染が起こらない限り成立しません。
レントゲン写真で過去の根管治療について評価する機会が歯科医師には多いのですが、基本的にレントゲン写真で得られる情報から、歯の内部にどの程度微生物感染が起こっているかどうかは判別できません。
またレントゲン写真上で不十分な根管充填の所見があることが根管治療が失敗となっている証拠とはなりません。これは歯科医師の間でもしばしば誤解されます。
しかし、最高の技術水準で根管治療を行ったにも関わらず、失敗に終わったケースも散見されます。
これはどういったことが原因となっているのでしょうか。
 
一つは器具や洗浄液が届かない部位に細菌感染が起きている場合です。
歯根の中を走行している根管は”根管系”と表記されることもあることから、複雑に走行しています。レントゲンやCT画像で検出できないほど細かく存在しています。
このように通法の根管治療のみでは除去しきれない細菌がいること、根管治療で100％の細菌感染の除去は不可能ということを知っておくことが重要となります。
 
2つめは根管の外の感染です。
根管は根尖孔と呼ばれる歯根の先端から周囲の組織と交通しています。通常は歯根周囲組織には免疫応答があるので細菌が容易に感染できる状況ではないのですが、長期的な感染の持続など様々な要因が重なると、歯根の表面などの根尖孔外に細菌感染が生じてしまいます。
これも一つ目と同様に通法の根管治療では細菌の除去が不可能となります。
 
これらが予想された場合、次の一手となるのが外科的根管治療となります。
 
この記事で重要となるのは根管治療によって治らない原因を推察できるかどうかです。
過去の根管治療が不十分であることが予想される場合は再根管治療を行うことが提案されます。
しかし、何度も根管治療を行うことは根管形態の破壊を招く可能性もあり、気軽に行うものではありません。根管形態の破壊は通法の根管治療で清掃できない部分の領域を増やすことを意味しています。
そのようなリスクを回避する上でも初回の根管治療から専門医による根管治療が推奨されます。
初回の根管治療と再根管治療の成功率を比べてみると、やはり初回の根管治療の成功率の方が高いことから、根管治療は再治療をやればやるほど成功率が下がることを認知しなければなりません。
根管治療が必要と提案された際はなるべく早い機会に歯内療法専門医による診察や治療を受けることをお勧めいたします。
 
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タバコと根管治療の関係　　～喫煙は影響を及ぼすのか？～

今回はタバコと根管治療の関係について書いていきたいと思います。
 
根管治療を必要とする歯内感染は歯の周囲の骨の免疫反応によって悪化したり治癒に向かったりします。それはいくつかの局所的および全身的な素因の影響を受けます。
喫煙は血液供給を減らし、抹消への栄養素や酸素の到着を制限することにより、歯根周囲組織に影響を与える可能性が示唆されています。
したがって、歯髄（歯の神経）や歯根周囲組織は細菌感染による破壊を制限する能力が低いことが推察されます。
また、様々な免疫応答も制限を受ける為、治療後の治癒および修復に対して悪影響を及ぼします。
しかし、喫煙者の根尖性歯周炎（根の先の膿）に対する炎症反応を調査した研究では一貫性がない結果が多数散見されます。
ここで、それらの論文をまとめて分析した研究を紹介したいと思います。
 
この研究では数多くの喫煙と根管治療の関係に関する論文の中から選択基準に一致した15件の研究について調べています。
この15件の研究のうち、10件がタバコの喫煙と根尖病変および根管治療の有病率の高さの関連性を報告していました。
血縁者は非喫煙者と比較して、それらの可能性が2倍高まることが示されました。
しかし、これらの結果はそれぞれの研究の方法などの不均一性によりエビデンスレベルは中程度であると述べています。
 
喫煙は口から行うことがほとんどなので、口腔内の組織はその影響をダイレクトに受けることが予想されます。
根尖性歯周炎の他に歯周病への悪影響は以前から知られており、歯科の治療を受ける上でタバコとの関係性は切っても切り離せない事項の一つです。
喫煙を行っていると選択できない治療法も出てきてしまうため、それらを治療オプションとして取り入れる際は、それを機に禁煙するのも一案だと思われます。
 
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