倉本歯科医院｜歯内療法専門医による精密根管治療｜東京都

根管治療後の土台　　～土台に芯棒を組み込む意味とは～

今回は根管治療後の土台のことについて書いていきたいと思います。
 
根管充填後はすみやかにアクセス窩洞を封鎖し細菌の流入のリスクを減らす努力をすることが重要となります。
その際、元々の歯の残りが少なくなっている場合は土台の材料で欠損部分を補修することが求められます。
歯の残りが少なくなっている場合、土台と歯の長期的な接着は不利に働くことが知られています。
口の中に存在している歯は咬合によって力がかかることから、土台の維持を求めるためにポストと呼ばれる土台に組み込まれる芯棒を設置します。
ポストは歯根の強度を上げたり、歯の残りが少ないことを補う効果はないことを知る必要があります。
また、ポストを設置するために過度に歯根を削ることは避け、根管充填材を除去したスペースにポストを受動的に設置することが求められます。
ポストを設置するスペースがないほど根管上部の幅が狭い場合、それは根管治療が不十分となっている可能性があります。
過度に削りすぎるのは避けるべきですが、削らなすぎることで感染の取り残し等が発生し、再治療が必要もしくは抜歯適応となるリスクがあることを知っておく必要があります。
 
ある研究では、ポスト設置後の歯の生存率の改善がないことを報告しています。これらの調査ではポストの有無ではなく、残存する歯の構造が歯の生存を左右すると主張しています。
 
また、ファイバーポストと従来の金属ポストなどに代表される材質の違いに関して、歯の生存率に影響を与えるという確固たる臨床的証拠はありません。
しかし、金属ポストはその特性上、歯根を削って設置スペースを確保することが求められる関係やメタルフリーの考えから最近では臨床場面であまり見かけなくなってきています。
 
ポストを設置したり、特定の材料を使用したからといって、歯の生存率を格段に上げる術はありません。
根管治療後の歯の生存率は、根管治療の質や根管治療後の修復の質で変化します。
どちらかが疎かになっても残っている歯に影響を与えることは避けられません。
 
その事を理解して治療にあたることが歯を残す上で重要な事柄となります。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
お悩みの歯がありましたら、ご相談ください。
https://kuramotodc-ikebukuro.com/reservation.html

妊娠期の根管治療（2）　　～歯科麻酔について～

今回も妊娠期の根管治療について書いていきたいと思います。
 
妊娠中の歯科治療は様々な事を考慮する必要があります。
前回書いたレントゲン撮影も診断をする上で必要な検査ですが、治療をするにあたり歯科麻酔はなくてはならない治療手段です。
根管治療を含む歯内治療を行う上で、処置中の痛みの感覚制御はとても大切な事柄です。
もっとも一般的な方法は局所麻酔薬の仕様ですが、それが胎児にどのように影響があるのか知ることが重要となります。
 
最初に提示する報告は、妊娠中の歯科治療と局所麻酔薬の使用が、胎児の異常のリスクの増加と関連していることを示すデータがないということです。
しかし、妊婦への局所麻酔薬の使用によって、胎盤関門を通過し、注射後数分で胎児に到達し、直接移動するという報告もあります。
一般的な歯科用局所麻酔薬には、その麻酔効果を患部に留めておくことを目的の一つとして血管収縮薬が添加されており、それにより妊婦の全身へ巡るスピードが遅くなることで、胎児への移行もゆっくりとなり安全マージンも増加すると報告があります。
 
ただし、妊娠初期に対する麻酔薬の使用は慎重になる必要があります。
器官形成期である妊娠4~7週の頃や、口周りの器官が発達する8~15週頃は原則的に控えた方が望ましいと言われています。
ただし、緊急性が高い場合は歯科局所麻酔薬を使用するメリットと胎児への影響のデメリットを天秤にかけて、必要であれば必要最小限の使用量で適切な処置を行う必要があります。
妊娠中はホルモンの関係や食生活の変化によって、妊婦の口の中の環境が悪化しやすい時期でもあります。
普段から口の中の健康に気を配り、緊急性が高い処置が必要とならない状況を作るのが最善です。
 
歯科局所麻酔薬を使用する時期としては、安定期となる妊娠5~7ヵ月頃が望ましく、この時期であれば通常の歯科治療を受けることが可能となります。
ただ、それも妊婦の状態や口の中の状況にも左右されるので、まずは歯科医院に相談してよく相談することをお勧め致します。
 
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妊娠期の根管治療（1）　　～通常の治療で平気なの？～

今回は妊娠期の根管治療について書いていきたいと思います。
 
妊娠は口の健康に関して特に脆弱な時期です。口のトラブルの中でも虫歯の割合が多く、歯痛を助長する可能性があります。
歯の神経（歯髄）の炎症が妊娠ホルモンの変化によって悪化する可能性があることが示唆されている為です。
妊娠前の口の中に問題が起こっていなくても、妊娠期には様々な問題が顔を見せることがあります。
そうならない為にも歯科医院による定期的なメインテナンスで対応できるのが理想です。
しかし、いざ治療が必要となった際には歯科麻酔やレントゲン写真、飲み薬など考慮することが多々あります。
一般的にはタブーとされていることでも、発表されている論文を紐解くことで何が出来て何が出来ないのか知っておくことが大切なのです。
 
まずは、レントゲン検査についてです。
より安全な治療計画を立てるためには正確な診断が不可欠であり、そのためにはレントゲン写真を撮影し歯の状態を確認することが重要です。
しかし、一般的に放射線は悪いイメージがあるかと思います。
現実には、歯科レントゲン撮影に伴うリスクは非常に低いのです。
母親の歯科用X線から胎児が取得する放射線量はわずか0.01mSvであり、ある研究では妊娠中のＸ線被ばく量が50~100mSv未満の場合、先天異常や子宮内発育遅延の増加は報告されていないとされています。
胎児への放射線の影響が最も敏感な時期は妊娠32日~37日の間で、器官形成期です。
影響はほとんどないと知っていても、その期間は避けた方が心配事は少なくなるかと思います。
また、Ｘ線撮影を行う際は、しっかりと鉛の防護エプロンを装着し、アナログではなくデジタルＸ線撮影を行うことでより放射線による影響は避けることが出来ます。
もちろん、理論的には大丈夫と分かっていても不安なことはあるかと思うので、その際はご相談ください。
 
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意図的再植術（2）　　～治癒に導く最後の手段～

今回も意図的再植術について書いていきたいと思います。
 
意図的再植とは、歯を一旦抜いて、口の外で歯根に対する処置を行った後に、口の中に戻す方法です。
近年であればマイクロスコープを使用した外科的根管治療を行うことで良好な治療成績が示されていますが、その外科的根管治療で対応できないケースで適応されることが多い術式です。
 
外科的根管治療で対応できないケースの続きを書いていきたいと思います。
 
・周囲の解剖学的構造の為
下顎小臼歯の根尖付近にはオトガイ孔と言って、骨の中にある神経や血管の大元の通り道の出口があります。
根尖に対するアプローチをするために、オトガイ孔やその周囲を損傷することによって術後の神経麻痺や術中の大出血などを誘発する可能性があります。
また、上顎臼歯部の根尖付近には上顎洞と言って、鼻の横にある副鼻腔が存在します。
上顎洞の位置によっては切除した根尖が迷入してしまったり、肉芽掻把の際に上顎洞粘膜を穿孔してしまう恐れがあります。
リスクのない外科処置はないと思っていますが、その中でも外科的根管治療を行う上で考慮しなければいけない事項となります。
また両者の存在によって外科的根管治療による介入ができないケースがあり、その場合代替案として意図的再植術が検討されます。
 
・外科的にアクセスできない領域の処置が必要なケース
一般的に外科的根管治療では根尖を切除し、切断面から清掃、セメントの充填を行い、治癒を目指します。
しかし、アプローチが必要な部位が外科的にアクセスできない場合も考えなくてはなりません。
アプローチする為には、骨をより多く削る必要があったり、必要のない根の切削を必要とする場合です。
そのようなケースにおいても、意図的再植術が適応となるかどうか検討をします。
 
以前述べたように、意図的再植術を行うには、患歯が抜歯に適している歯かどうかが重要となります。
また抜歯に適している歯であっても、無事に抜けてくれる確固たる保証はありません。
意図的再植術は歯内療法における歯を保存する上で最後の砦となる場合が多いですが、適応となるかどうかの見極めが非常に重要となります。
論文などで示されている高い成功率（80～90%）は、適応かどうかの選択を厳しい基準で行っているが故です。
患者さんへの説明の際に、こちらが伝えようとしているニュアンスと患者さんが受け取るニュアンスでは齟齬が出てしまう事があります。
術前の説明をしっかりと行い、介入してからこんなはずではなかったと思われないことが必要な術式と考えています。
 
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意図的再植術　　～治癒に導くための最後の手段～

今回は意図的再植術について書いていきたいと思います。
 
意図的再植とは、歯を一旦抜いて、口の外で歯根に対する処置を行った後に、口の中に戻す方法です。
近年であればマイクロスコープを使用した外科的根管治療を行うことで良好な治療成績が示されていますが、その外科的根管治療で対応できないケースで適応されることが多い術式です。
 
外科的根管治療で対応できないケースを以下に示します。
 

• 頬側の骨が厚いため、歯根にアプローチできない

外科的根管治療を行う場合、ほとんどのケースで頬側の歯肉を切開して歯根にアプローチをします。
外科的根管治療が適応とならない場合がほとんどの歯が第二大臼歯と呼ばれる親知らずを除くと一番奥にある歯です。
下の第二大臼歯の根尖の位置は頬側の骨から平均で7.34～8.51mmと報告されています。
距離が長くなるにつれて、骨を削る量が極めて多くなったり、器具が歯根に届かない事が起こり、治療が困難となります。
なので、第二大臼歯は外科的根管治療ではなく、意図的再植術が適応となります。
しかし、それも歯根の形態によって制限を受けることがあります。
それは、歯根の形態が抜歯に適していない場合です。
意図的再植術を行う上で非常に重要なことは、歯根を傷つけずに安全に抜歯ができる歯かどうかです。
歯根の形態によって抜歯の難易度は変わっていきます。
2つの歯根が癒合してくっついている形態の場合、意図的再植術の成功率は高くなります。
しかし、歯根が分かれていたり、歯根の先端が湾曲している場合、そもそも歯根を傷つけずに抜歯することが困難な事が多く、抜歯手技の最中に歯が割れてしまったり、そもそも歯が抜けないことも起こり得ます。
 
長くなってしまったので、続きは次回書いていきたいと思います。
 
論文などで示されている治療の成功率は大抵高く報告されている事が多いですが、それは適切に適応となるかどうか見極めているか、しっかりとプロトコールに準じているか、適切にトレーニングを受けているかなどが前提となります。
根管治療やそれに派生した外科治療などは歯内療法専門医による治療をお勧め致します。
 
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ガイド付き歯内療法　　～石灰化した根管への有用性～

今回はガイド付き歯内療法について書いていきたいと思います。
ガイド付き歯内療法とは、術前に撮像したCT画像を基に3Dモデルを作成し、根管までスムーズに到達することが出来るガイドを作成し、根管治療を行うことを言います。
根管までの切削量を少なくし、石灰化した根管の場合は穿孔などを防ぐことを期待されています。
また、ガイドを使用することで経験の浅い術者でも安全かつ迅速に治療ができることがいくつかの報告で示されています。
しかし、全てのケースで上手くいくとは限りません。
 


ガイド付き歯内療法はそのような手法があるという程度にしか報告が少なく、現状一般的な治療とは言えません。
成功したという報告は多く散見されますが、安全性と制限に関する情報が不足しています。
これは歯科に限らず医療全体に言えることですが、どんなに素晴らしい技術でも安全性が確実に担保できない治療は一般診療まで落とし込むことは出来ません。
また、海外での報告は多いですが、日本での報告はほとんど見ることはありません。
これはガイドを使用して行うが故に十分な開口量を有することが関係していると考えています。
欧米人に代表する海外の方は日本人に比べて顎が大きく、開口量が十分に取れる傾向にあります。
日本人の場合、開口量が十分に取れずガイドを使用すると器具が噛み合っている歯に干渉する可能性が高いです。
ガイドを使用していなくても理想的な角度で根管治療のための窩洞形成を行えるケースは圧倒的に少ないです。
日本における根管治療の成功率の低さはこれが関係していると私は考えています。
しかし、それを嘆いていても環境は変わらないので、その中でベストを尽くす必要があります。
 
また、ガイドを作成する際の3Dモデルの精度にも注意が必要です。
それが僅かにズレている場合でも、とても小さい根管にとっては大きな逸脱となり、致命的となってしまうケースもあります。
石灰化によりレントゲン画像やCT画像上で根管がまったく確認できない場合、3Dモデル作成の失敗の可能性が高くなります。
 
現状、理論だけ聞くと素晴らしい内容の技術でも実際に使用してみると問題点が数多く抽出されます。
それをアップデートしていき問題なく使用できる日がくることを期待しています。
 
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根管洗浄　　～複雑な根管を洗浄するには～

今回は根管洗浄について書いていきたいと思います。
 
左の画像は歯の神経の部分を抽出した画像の一例です。
根管は単純に一本道ではなく、複雑に分岐し入り組んでいることが分かるかと思います。
実際に治療をしている側もマイクロスコープを使用したからといって、このレベルで根管内を観察出来ている訳ではありません。
根管治療は器具を用いた機械的清掃と、洗浄液を用いた化学的清掃の二つを組み合わせることが不可欠となります。
この画像のように入り組んでいる所は器具が届かず、機械的清掃が出来ません。
そこで、器具が届かない部分に関しては化学的清掃を行います。
しかし、単に洗浄液をシリンジで根管内に注入しても細かい部分までは洗浄液は行き届きません。
そこで、根管内に貯留した洗浄液を隅々まで行き届かせたり、灌流させることで洗浄効率を上げることが重要となります。
その時に使用するのが、超音波機器であったり、ポリアミド製のチップをエアー駆動で振動させる機器であったりするのです。
超音波機器にセットして使用するチップは大部分が金属製であるため、根管壁に接触すると僅かに切削されることがあります。
先細りで湾曲している根管形態では根管壁のどこかしらに必ず接触してしまいます。
しかし、柔らかいプラスチックのような材質のポリアミド製のチップを使用することで、その恐れから解放され根管の先端付近までチップの挿入が躊躇いなく可能となります。
実際のところ、両者の洗浄効率の差はないと報告されていますが、以上の利点があるため実際の臨床においては洗浄効率は上がると考えております。
 
一度根管治療をしたら、再治療を行わずに済むように根管内の感染の除去と再感染の防止を日々考えているのが歯内療法専門医です。
根管治療が必要と言われた際は、専門医による治療があるということを覚えておいて頂ければ将来的な歯のトラブルを防げるかもしれません。
 
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新しい根管洗浄器具を導入しました

この度、新しい根管洗浄器具を導入致しました。
根管洗浄とは、根管内を化学的に洗浄することで根管内を消毒し、根管内を削った際に出る汚れなどを落とす効果もあります。
また、根管内で器具が触れることが出来ない所も洗浄液によって補助的に清掃することで、根管内の無菌化を目指します。
 
今までは根管洗浄にプラスして超音波機器を使用することで洗浄効率を上げていましたが、その超音波機器に付けて根管内に挿入するチップは金属製だったため、根管壁に接触すると削れてしまうのが欠点の一つでした。
根管内は直線の形態となっていることは少なく、緩やかに湾曲していたり、強く湾曲していることが多いのです。
そのため、根尖（根の先）付近まで超音波チップを挿入すると、どうしても根管壁に接触してしまうのが悩みでした。
 




今回、新たに導入した機器は空気の力でチップを振動させ、また付けるチップも金属製ではなくポリアミド製で柔らかいプラスチックのような材質です。
そのため、根管の湾曲にも追従でき、かつ根管壁を傷つけない設計となっています。
 
超音波機器を使用した場合は、超音波チップを根管の形態に合わせて曲げて使用することで根管壁に接触させずに根尖付近まで挿入させることは不可能ではありませんが、全ての根管に対してそれを行うことは現実的ではありませんでした。
今回導入した機器は安全性と効率性を兼ね備えている為、洗浄効率の向上を期待しています。
 
この機器を導入したからといって、劇的に根管治療の成功率が上がるわけではありませんが、小さな積み重ねが根管治療の成功に繋がると信じています。
 
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炎症の急性化　　～歯内療法の救急～

今回は炎症の急性化によって痛みや腫れが酷くなり歯科に救急でかかる場合について書いていきたいと思います。
 
歯科の痛みで最も一般的な症状は歯内療法による痛みです。
海外の歯科大学の研究で、救急患者の約50%が歯内療法による痛みであったと報告しています。
ここで言う歯内療法による痛みとは、歯の神経の痛み（歯髄炎）や根の先の慢性炎症による痛みや腫れ（根尖性歯周炎の急性化）です。
 
歯内療法による痛みの発生は三つに分けられます。
１，歯内治療を行う前に発生する痛みや腫れ
２，歯内治療中に発生する痛みや腫れ（フレアアップ）
３，歯内治療後に発生する痛みや腫れ
 
１については今まで無症状だったが、症状が出て歯内治療が必要となる状態です。
とある研究では、症状がないからといって病気や治療を必要とする状態にないことを意味する事ではないことを理解することが重要と述べています。
例えば、医科の場合、高血圧と糖尿病はどちらも初期段階では症状がありませんが、生命を脅かす事態への進行を避けるために早期介入を提唱することを例に挙げています。
歯科に関しても、レントゲン写真で偶然発見された根尖病変に関しては、症状に関わらず現在の状態を患者に説明し治療を受けるかどうかの選択を迫る必要があると述べています。
当然、治療介入により抜歯となる可能性がある歯に関しては、状態を説明し、あえて治療介入せずに経過観察をする場合もありますので、その辺りは術前の相談が必要となります。
 
日本の場合、以前に根管治療を行っているのにも関わらず根尖病変を有していることが多く、歯の状態によっては次の治療介入により即抜歯となってしまうケースも少なからずあります。
そのような場合、術前にしっかりと患者さんと現在の歯の状態の情報を共有することが何よりも重要となります。
それがあるのとないのとでは、炎症が急性化して歯科に救急にかかる際の心持ちが変わってきます。
歯内治療が必要と言われているが、現在の歯の状態がいまいちよく分からない場合も歯内療法専門医にご相談頂くことで、情報の共有をしっかりと行うことが出来ます。
 
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