倉本歯科医院｜歯内療法専門医による精密根管治療｜東京都

歯根嚢胞　　～膿とは違う病態～

今回は歯根嚢胞の事について書いていきたいと思います。
 
レントゲン写真やＣＴ画像などで根尖の先に黒い影（透過像）を認める場合、根管内の感染が原因で根の周囲の骨を溶かし膿が溜まっていると判断することが多いです。
しかし、それが本当に膿かどうかは組織学的な検査をしないと確定診断はできません。
癌で言うと生検みたいと事です。
 
根尖部の透過像については組織学的に根尖膿瘍や歯根肉芽腫の場合が多く、それは通法の根管治療によって改善できることがほとんどです。
根管の形態や細菌の状態によっては通法の根管治療のみでは治癒せずに外科的な根管治療が必要になるケースもあります。
しかし、どちらも共通して言えることは根尖膿瘍や歯根肉芽腫に関しては原因の多くは根管内の細菌の感染によるものなので、それに対する処置を行います。
 
歯根嚢胞とは、組織学的には裏装上皮層、肉芽組織層、線維性結合組織層の三層構造からなります。嚢胞腔内には各種浸出液、剥離上皮、コレステリン結晶を認めます。裏装上皮は非角化重層扁平上皮であることが多いです。
治療法としては”摘出”となりますが、上皮層を取り残したりすると再発が多いと言われています。
歯根嚢胞に関しては、治療の第一選択は外科的摘出となります。
しかし、術前の所見からではそれが膿なのか腫瘍なのかは確定診断できません。
治療法としてはどちらも区別せずにまずは通法の根管治療を行い、それでも治癒しない場合に外科的根管治療を行います。
摘出した病変部を病理検査に出して、結果的に歯根嚢胞であったと分かるケースの方が多いのです。
 
難治性のケースの場合、歯根嚢胞である可能性が高いと説明を受ける方がそれなりにいらっしゃいますが、だからと言って治療の手順に大きな違いはありません。
通法の根管治療を精密にしっかり行われていることを前提に外科的根管治療に移行していきます。
そのような状況判断はやはり歯内療法専門医でないとハッキリしないことが多いのです。
歯根嚢胞の可能性があると説明を受けた方もまずは専門医による診査・診断を行った上で治療法をご相談することをお勧め致します。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
お悩みの歯がありましたら、ご相談ください。
https://kuramotodc-ikebukuro.com/reservation.html

樋状根　　～根管の清掃はより難しい？～

今回も前回と引き続き樋状根について書いていきたいと思います。
 
樋状根は英語ではC-shaped canalと呼ばれC字状の根管形態のことです。歯根は分離しているのが一般的な歯のイメージですが、歯根同士はしばしば癒合しており、歯根同士が癒合してくっ付いていることにより根管も根管と根管を繋ぐ溝（イスムス）によって一体となっている場合があります。
樋状根は極東アジアの地域の人に多く見られることから、ここ日本でも決して珍しい根管形態という訳ではありません。
その為、適切な治療法を理解しておかないと根管治療の失敗に繋がってしまいます。
 
ここで、とある報告を紹介いたします。
根管の中を掃除する器具である手用のステンレススチールファイルとNiTiロータリーファイルをこのＣ-shpaed canalに使用した場合、手用のステンレススチールファイルの方が切削体積は多く、より綺麗になっていたと報告があります。この一文だけを抜き取ると手用ファイルを使用した方がより良いイメージがあるかもしれませんが、手用ファイルの方が根管内の形態にエラーが生じやすいとも報告されています。
つまり、手用ファイルはNiTiロータリーファイルに比べて根管内の形態を破壊しやすいということも分かります。
 
また、違う報告では、異なる種類のNiTiロータリーファイルを使用してC-shpaed canalを根管形成した場合、根管内にファイルが接触していない面積が両者とも30%程度あったと報告しています。
 
以上の報告からも分かるように、何を使えば大丈夫という明確な指標は根管治療にはあまりないという事です。
様々な器具や薬剤を使用して根管内を出来る限り無菌に近づけることが求められているのです。
その為には、マイクロスコープを使用して根管内をしっかりと目視できる環境で治療が出来ることは大前提で、その上で適切な治療法を歯の種類によって変えていき、最適な結果を目指すことが必須となります。
根管治療にそこまでの時間と労力をかけられるのは歯内療法専門医以外にいません。
根管治療を受ける際は歯内療法専門医がいるということを頭の片隅に置いておいていただけると幸いです。
 
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複雑な根管形態　　～アジア人に多い根管形態とは～

今回は複雑な根管形態について書いていきたいと思います。
 
日本では”樋状根“と呼ばれていますが、世界的にはC-shaped canal（C字状根管）と呼ばれています。
日本語より英語の表記の方が形態的には的を得ていて、読んで字のごとく上から歯を輪切りにして観察するとC字状に見えることから、この名前が名づけられています。
1979年に論文でこの用語で紹介されたのが初めてとされています。
普通のレントゲン写真のみでは歯根形態や根管形態の診断は難しく、しばしば見逃されがちな根管形態です。
 
欧米での発現率は少ない代わりに、アジアの中でも極東の地域の人種に多く見られます。特に多く発現するのが下の奥歯です。親知らずの一つ手前の前から7番目の下顎第二大臼歯と呼ばれる歯種です。とある報告では下顎第二大臼歯における発現率は30～40%と報告されています。
C字状の歯根形態に沿って根管が走行しているので、通法の根管治療のみでは根管の清掃は不十分になってしまいます。
根管と根管を繋ぐ溝などが他の歯と比べて複雑に根管同士を繋いでいる関係で、その場では症状が改善されても長い年月が経つと清掃できずに未処置だったスペースで細菌の増殖が起こってしまいます。
また、下の一番奥歯であるので、マイクロスコープなしに根管形態を把握することはまず不可能です。
術前にＣＴによる画像検査で確認しておくことも出来ますが、確認できるだけで、確実に根管清掃を行うとなるとマイクロスコープおよびそれに付随する診療器具が必要となってきます。
どのような形態かある程度把握できていないとマイクロスコープがあっても十分に治療することは難しくなります。
その為、Ｃ字状の根管は歯内療法専門医による治療が必要となると考えております。
患者さんは勿論、一般の歯科医師でも治療中に気付かない場合も多いので、かかる歯科医院の判断が難しいかもしれません。
根管治療が必要あるいは必要そうな場合は、まずは歯内療法専門医にご相談することを覚えておいていただければ幸いです。
治療が必要でない場合も勿論ありますので、診査診断を行ったからといって必ず治療介入する訳ではありませんので、まずはご相談ください。
 
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根管数について　　～見落としやすい根管とは～

今回は上の奥歯の根管のことについて書いていきたいと思います。
 
上の奥歯は教科書的には3本の歯根があり、根管は3～4と教わります。
通常であれば、歯に穴を開けて根管の入り口が見えた部分に器具を挿入して根管治療を行っていきますが、肉眼でハッキリと確認できることが多いのは3本なのです。
4本目があることは知ってはいる先生の方が多いとは思いますが、肉眼や歯科用ルーペではしばしば見つけられないことが多いのです。
見落としていると書きますと、注意すれば見つけることが出来ると誤認してしまいますが、ハッキリ言って肉眼で見つけることはほぼ不可能です。
歯科用ルーペを付けていてようやくスタートラインに立てるくらいの拡大率となります。
肉眼、歯科用ルーペどちらも根管治療を行うにあたり設備としては不十分で理想的な根管治療を目指すのであれば間違いなくマイクロスコープは必須となります。
 
とある報告では、上の奥歯の4本目の根管の発生率は86%と言われており、その中で未処置の根管は77%と報告されています。また、未処置の根管の72%には根の先に膿が出来ていたと報告しています。
この報告以外でも、4本目の根管の発生率は高いと述べている報告は多数存在しています。
 
発生の確率は高いことを知っていても治療するための設備が揃っていないと治療することは出来ません。
また、単純に拡大すれば見つかる場合の方が少なく、歯質を少し削っていき探索して見つかる場合の方が多いのが実感です。
よく見えない部分の歯を削っていく場合は様々なリスクが伴います。自分がどの程度削っているのか分からないまま削っていくからです。
 
今回の根管の発見についてもそうですが、やはり根管治療を行うにあたり、マイクロスコープは必須であると考えます。マイクロスコープがあることが前提で、そこから様々な知識を前提に根管治療を行うことが歯を治癒に導くために必要なことなのです。
 
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根管洗浄　　　～より洗浄効果を高めるためには～

今回も根管洗浄について書いていきたいと思います。
 
複雑な形態を呈している根管を綺麗にする為には器具を用いた機械的清掃のみでは不十分です。
ある報告では楕円形の形態を呈している根管に器具が触れているのは40%程度しかないと報告されております。つまり、残りの部分は清掃できていないということになります。
その為、根管治療は再発が多いというイメージが多く、根管洗浄の重要性を理解しなければ治癒に導くことは難しくなります。
 
通常は洗浄液をシリンジに入れてそれを根管内に注入して根管内を灌流させるイメージで根管洗浄を行います。
しかし、このシリンジ洗浄のみでは根管内の洗浄は不十分なのです。そこで超音波チップを併用した根管洗浄を行っていきます。
根管内を洗浄液で満たした状態で超音波チップを根管の壁に接触させないように挿入することで根管内に洗浄液がより灌流することで根管内を綺麗にします。
シリンジ洗浄のみと比較して超音波チップを併用した根管洗浄の洗浄効果は高く、様々な方面から報告が挙がっています。
超音波による根管洗浄時間の比較、洗浄剤の種類による違い、超音波の先端の器具の大きさの違い、根管形態による違いなどがあります。
これらの論文を一つ一つ読んでいくと、根管内をより綺麗にするために必要な情報がたくさん含まれています。
大学の講義で教わる治療法のみでは不十分になりがちになってしまうため、日々挙がってくる論文に目を通していくことが大事なのです。
 
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根管洗浄　　　～なにで消毒しているのか～

今回も根管洗浄について書いていきたいと思います。
 
根管洗浄とは根管治療の一連の流れの一つで、機械的清掃によって根管内を清掃した際に出る削りカスや機械的清掃では触れられない部分を消毒したりしています。
ラバーダム防湿をせずに根管治療を受けた方は極稀に口の中に辛い感じの液体が流れ込んできた経験はありませんか？
これが根管内を洗浄している消毒薬の一つである次亜塩素酸ナトリウム溶液と呼ばれるものです。
根管洗浄している消毒薬が口の中に流れ込んでしまうことは本来ならあってはならないことです。なので、根管治療の際は根管内に口の中の細菌を入れないことも勿論のこと、根管内で使用している器具や消毒薬が口の中に行かないようにする為にもラバーダム防湿をすることは必須なのです。
上で紹介した次亜塩素酸ナトリウム溶液とは塩素系の消毒薬です。台所で使用されている方もいらっしゃるかと思いますが、ハイターも同じ塩素系の消毒薬です。
次亜塩素酸ナトリウム溶液は、強力な抗菌作用と抗ウイルス作用を有していることから、最も効果的な根管洗浄剤として長い間使用されております。
次亜塩素酸ナトリウム溶液は有機質溶解作用を有していることから、細菌や歯髄の残渣（神経の残りカス）などを溶かすイメージです。
しかし、この次亜塩素酸ナトリウム溶液は化学的安定性に劣るため、根管内に満たしているだけではその効力はすぐに失われてしまいます。
その為、根管洗浄の際は絶えず新しい次亜塩素酸ナトリウム溶液を根管内に流入し続けないと意味がありません。
この根管洗浄は機械的清掃と同じくらい重要である為、それにかける時間も必要となります。しかし、根管洗浄をしっかり行うことを理解していてもどの程度洗浄すればいいのか理解している歯科医師も少ないのも現実です。もちろん、明確に”どの程度やれば大丈夫”というガイドラインがある訳ではないので難しいところではあります。
そういった際には様々な論文を検索して自分なりに根管洗浄のガイドラインを設定することが望ましいですが、歯科医療全般を行っている一般の歯科医師では一分野の細かい所まで網羅するのは現実的には厳しいです。
網羅しきれない分野に関しては専門医に依頼することが一般的になりつつあります。
もちろん、患者さんが歯科に対する知識が高い方の場合は自分から関連した専門医を見つけられる場合もあります。
根管治療を受ける際は歯内療法専門医による治療があるということを頭の片隅に置いておいていただけると幸いです。
 
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根管の消毒　　～しっかりと洗浄できているか？～

今回は根管の消毒について書いていきたいと思います。
 
根管を掃除するためには、ファイルなどの器具を使って掃除する機械的清掃と、消毒液を使って掃除する化学的清掃があります。
台所やお風呂の掃除と同じで、ゴシゴシ擦り洗いするのが機械的清掃で、ハイターなどで消毒するのが化学的清掃です。
大まかな汚れは機械的清掃で綺麗になりますが、器具が届かない場所や掃除をしたカスなどをしっかり洗い流すためには化学的清掃が必須となります。
実際、この化学的清掃を理解してしっかりやっている歯科医師は少ないです。
根管はとても細くて小さいスペースですので、少量で洗い流しても根管内で灌流が起きずただ単に根管内を濡らすだけとなってしまいます。
しっかりとした”量”を用いて洗い流す必要があります。
車の洗車を例に挙げると、スポンジと泡でしっかり綺麗にして水で洗いながす際にバケツ一杯の水でザっと洗い流しても泡や汚れは残ってしまいます。
ホースを用いて水を大量に使うことによって綺麗にします。
ちょろっと洗っただけでは意味がなく、最悪、汚れカスが固まって根管を塞いでしまうこともあります。
車の洗車の際は泡や汚れが目に見えるので、それがなくなるまで洗い流せばいいのですが、根管内は肉眼や拡大鏡ではとてもじゃないですが見えません。
マイクロスコープを使用して根管内を日々観察しているからこそ、化学的清掃の重要性が理解できます。
また、漫然と根管内を洗浄していても汚れが取れていない場合もあるので、根管内のどの部分に汚れや削りカスが残っているのか目視しながら根管洗浄を行うことが大事なのです。
根管内をしっかりと洗浄するには時間も必要となるため、時間に追われてしまう保険診療でも限界が出てきてしまいます。
根管洗浄を含む根管治療は歯内療法専門医による治療を行うことが今後の歯の持ちを左右すると言っても過言ではありません。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
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歯根破折　　～治療法はあるのか～

歯根破折とは歯根にヒビが入っているもしくは、完全に歯根が割れている状態のことを指します。
歯根破折している歯根が感染している場合、治癒するのは困難で基本的には抜歯対象となります。
しかし、歯根破折している部位によっては保存が可能な場合があります。
 
一つは根尖部にのみ限局している歯根破折です。
これは通法の根管治療では治癒せずに外科的根管治療を行った際に発見することが多いです。
外科的根管治療は通法の根管治療では除去しきれない細菌が潜んでいる根尖部を切除することで治癒を目指す治療法なので、根尖部に限局している破折もろとも切除してしまえば保存は可能となります。
 
もう一つは厳密に言うと歯根破折とは少し違いますが、歯冠破折が歯根の上部まで及んでいる場合です。
基本的には歯肉より下深くまであるいは骨縁まで破折している場合は予後を考えて抜歯という判断が妥当となりますが、保存する手がない訳ではありません。
歯肉を整えたり、骨縁を削って相対的に残りの歯質を骨の上に出したり、矯正的に引っ張り上げたりなどが挙げられます。
しかし、どれも全てのケースで適応となる訳ではないので、術前にしっかりと診査することが重要となります。
 
一般的な歯根破折の場合、破折部を削って材料を流して保存を目指す手法も報告がありますが、学術的なエビデンスが乏しいのが現状です。
 
歯内療法専門医としてしっかりと学術的な裏付けがある治療法を提供することを心がけていますので、ご期待に沿えないケースもあります。
そのような場合もしっかりとご説明させていただきます。
 
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歯根破折　　～予防策はあるのか？～

今回も歯根破折について書いていきたいと思います。
 
歯根破折については現在の歯科医療の水準では完全に治癒させる見込みがなく、それに伴った病変が形成されている場合、治療法としては抜歯が妥当である。
しかし、破折線があっても感染が及んでいなければ保存の可能性を示す報告もあります。
その為、破折線を認めた際の対応について苦慮する事も多々あるのです。
歯根破折がある歯の未来は悪くなる一方であり、良くて現状維持というのが現状である。
 
歯根破折を起こした歯として多いのが、上顎小臼歯（上の前から4，5番目の歯）や上下顎大臼歯（上と下の前から6，7番目の歯）で、年齢に関しては40代が一番多いという報告がある。
歯根の形態や咬合力が関係していることが示唆されるので、何が予防策と言われると極論歯を使わないという考えが浮かんでしまいます。
しかし、それは現実的ではないので、やはり出会い頭の車の事故と一緒で気を付けていても起きる時は起きてしまうと割り切る必要が出てきます。
 
歯根破折が起こり抜歯した歯の割合を調べてみると、歯髄（歯の神経）が健康でしっかりしている歯に対して、歯髄が失活（神経が死んでいる）していたり、根管治療が既に行われている歯がほとんどで割合としては約88%でした。
なので、なにか一つ予防策を挙げるとしたら、歯髄を健康に保ち、根管治療が必要となる状態になることを防ぐことです。
 
根管治療が必要となる原因としては虫歯が進行してというのが一番多いことを考えると、歯根破折も患者さんの日々の意識の持ちようで予防できると考えることができます。
 
しかし、実際に歯髄が健康で歯が丈夫な時はそのような事は考えないものです。実際に根管治療による介入を受けて歯根破折と診断された時に初めて耳にするという患者さんがほとんどなのです。
根管治療が必要となった場合には、これからの将来に何が起こりうるのか軽くでも説明をしておいた方が患者さんとしても心構えができると考えます。
その為には、しっかりとした知識を有している歯内療法専門医による根管治療を受けることをお勧め致します。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
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歯根破折　　～診断方法には何があるか～

今回も歯根破折について書いていきたいと思います。
 
歯根破折とは読んで字のごとく歯根が割れている状態です。
歯根破折が起きている歯に関してはその後の治癒が期待できないどころか、現在の歯科医療の水準では悪くなる一方ですので、抜歯以外に手がないのが現状です。
 




イメージとしては硬いものを噛んで歯が割れてしまうのを思い浮かべると思いますが、根管治療をしている歯は治療による侵襲などにより治療されていない健康の歯より耐久性が落ちてしまいます。なので、硬いものを噛んでいなくても日々の力の積み重ねにより破折してしまうことがあります。
虫歯や歯周病は歯ブラシなどの日々の清掃によってある程度は予防できますが、歯根破折に関して日々の予防策はありません。
極論を言うと、歯に力が加わらなければ破折のリスクはゼロに出来ますが、それでは歯が口の中に存在する意味がなくなってしまいます。
 
歯根破折の診断には破折線を目視で確認することが必須となります。
もちろん、レントゲン写真や口の中を確認した際に明らかに歯根が割れて分離している所見があれば歯根破折と診断できますが、そのようなケースは稀です。
 
診断方法としては、
・非外科的な探索
・外科的な探索
の二つがあります。
 
非外科的な探索とは通法の根管治療のように、歯の中から破折線の有無を確認します。根管治療の途中で破折線を後付け的に発見してしまうケースもあります。
外科的な探索とは、歯肉を開いて歯根の外側から破折線の有無を確認する方法です。
歯根破折と一言で言っても、破折線の走行によって根管内から観察できる場合と出来ない場合があります。
破折線が歯根の外側から内側まで走行している場合は非外科的、外科的の両方で破折線の観察が可能ですが、外側に破折線が走行しているが内側まで達していない場合は非外科的な探索では破折線を確認することは不可能です。
なので、通法の根管治療で根管内に問題がなかった場合も歯根破折の心配がクリアにはならないのです。
通法の根管治療で治癒せず、外科的根管治療を行った際に破折線を認めるケースもあります。
一言で根管治療といっても、このような状況も頭に入れつつ治療に当たらなければなりません。
その為には、根管治療は歯内療法専門医による介入が重要となります。
 
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