倉本歯科医院｜歯内療法専門医による精密根管治療｜東京都

歯髄保存の材料による成功率の違い

今回は歯髄保存治療を行う上で避けては通れない材料による成功率の違いについて書いていきたいと思います。
歯髄保存治療を行う上で、何の材料を選択するのかは重要な要素の一つではありますが、それが全てではありません。
一般の歯科医師の中には歯髄保存治療を材料の違いが大きく関係しているという考え方を持った方も散見されます。
選択する材料の他にも考えるべき要素は多々あります。
例えば、歯根の状態、歯髄露出の原因、患者の年齢、歯髄の状態、修復材料の種類など様々です。
ここまでが大前提として、次に選択する材料について考えるのです。
 
今回は材料の違いで様々な論文を評価してレビューを書いている研究を紹介したいと思います。
最初の検索で1072件の研究がリストアップされ、その中から基準を満たした論文を抽出していきます。
最終的に16件の研究が今回のレビューに含まれました。
比較した材料は、ProRoot MTA、水酸化カルシウム、CEM、バイオデンティンの四種類です。
ProRoot MTAと水酸化カルシウムを比較した1年後の成功率の違いは、ProRoot MTA約89%、水酸化カルシウム約76%でした。
ProRoot MTAとCEMを比較した場合、ProRoot MTA約92%、CEM約89%。
ProRoot MTAとバイオデンティンを比較した場合、ProRoot MTA約91%、バイオデンティン約91%でした。
歯髄切断術に上記の材料を選択した場合の12カ月の成功率は上記に記した通りです。
可逆性または不可逆性の歯髄炎を患っている永久歯の治療における材料の選択をする上で今回の研究で有効であることが実証されました。
しかし、レビューを行っている論文間のバイアスなどを考慮すると全ての情報を鵜呑みにするのは慎重になった方がよいと筆者は述べています。
 
先にも述べた通り、選択する材料の違いを考えることは重要ですが、それが全てではありません。
歯髄保存治療は簡単に言うと虫歯治療です。
どこの歯科医院でも日常的に行われている治療ですが、考慮することは意外と多いのです。
歯の神経に近いような大きな虫歯の場合はもちろんのこと、削ってみるとレントゲン写真で考えていたより深い虫歯だったなんてことも珍しくありません。
そのような場合を考えると、最初の時点で歯内療法専門医による診査、診断、治療をお勧め致します。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による歯髄保存治療、根管治療を行っております。
お悩みの歯がありましたら、ご相談ください。
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窩洞を小さくすると咀嚼による歯の耐久はどうなるか

今回は窩洞の大きさの違いによる根管治療後の歯の耐性を咀嚼シミュレーターを用いて調査した研究を紹介したいと思います。
 
根管治療を行う為には、根管にアクセスするための窩洞を形成する必要が絶対にあります。
この窩洞の形成の仕方でその後の根管治療における器具操作、視認性などが大きく影響を受ける為、根管治療の最初の一歩としてかなり重要な項目です。
しかし、この窩洞を大きくすればするほど根管治療のやりやすさは向上しますが、治療後の歯の耐久性が落ちると発表している研究が多々あります。
その為、我々歯内療法専門医は根管治療のやりやすさと歯の耐久性を天秤にかけながら窩洞形成を行っております。
近年、その窩洞を極端に小さくし根管治療を行う手法が海外で度々散見されます。
 
ここから紹介する研究についてですが、この極端に窩洞を小さくした手法をCEC（Contracted Endodontic Cavities）と表し、これまでの窩洞形成をTEC（Traditional Endodontic Cavities）と表し紹介していきます。
ヒトから抽出した抜去歯を用いた研究で、虫歯、摩耗、修復物、亀裂のない無傷の歯が選択されました。
咀嚼シミュレーターでは1年間の咀嚼回数に相当する240,000咀嚼サイクルがシミュレートされたと記されています。
その後、破壊までの荷重を記録しています。
結果として、CEC群はTEC群と比較して破壊耐性は数値上高かったが、その差は統計的に有意ではなかったとのことです。
また、何も処置をしていない対照群と両者を比較すると、対照群の破壊耐性は実験群のサインプルより統計的に有意に高かったと記しています。
 
統計的に有意に差が出ていない以上、積極的にCECのような窩洞形成を選択する必要は現段階ではないと考えられます。
そもそも、CECのような窩洞は歯を垂直方向から視認できることが重要となり、それは顎の大きさや開口量に大きく依存します。
論文として調査されていることが多い欧米人と比べて、日本人では上記を理由にCECを行うことが不可能なケースが多々あります。
したがって、優先されるべき項目は根管治療をしっかりと行うことができる窩洞かどうかに尽きると考えます。
その結果、窩洞が小さくできればそれに越したことはありませんが、それが目的となってはいけないことを念頭に置いておく必要があります。
 
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根管洗浄の重要性　～LAの効果を調査した研究から得られること～

今回は根管洗浄の重要性を再認識させられる興味深い研究が発表されたので紹介したいと思います。
根管治療の目的の一つである細菌の除去は機械的清掃と化学的清掃の二つの組み合わせによって最大の効果を発揮します。
機械的清掃とは歯内療法用器具を用いて根管内を機械的に切削して感染歯髄および感染象牙質を除去することを目的としています。
化学的清掃とは消毒液を用いて根管内のデブリ（汚れ）を洗い流したり、機械的清掃が出来ない根管内の箇所を消毒することを目的としています。
 
今回紹介する研究は、機械的清掃に含まれる根管形成前と根管形成後の細菌コロニー数を比較し、更に根管形成後にLA（Laser ablation）を用いて根管洗浄した後の細菌コロニー数を計測した研究です。
結果として、細く根管形成した根管内の細菌数は太く根管形成した群より細菌数減少は少なく、細い太いに関わらず根管形成した群全てで根管形成する前より有意に細菌数の減少を認めたとのことです。
根管形成後にLAによって根管洗浄した群でも洗浄前と比較すると全ての群で細菌数の減少を認めました。
洗浄剤として、根管治療で一般的に使用される次亜塩素酸ナトリウム溶液と殺菌効果のない生理食塩水を比較もしていますが、次亜塩素酸ナトリウム溶液を使用した群の方が生理食塩水を使用した群よりも約2倍細菌の減少効果を認めました。
 
根管形成をして根管内を機械的に清掃することに重きを置く風潮が一般の歯科医師の間で散見されます。
根管形成後や根管形成中の根管洗浄に重きを置いて紹介しているトピックは少ないと言えます。
根管洗浄の重要性を重々理解して根管治療に当たることが、より根管治療の成功率を上げる一歩だと考えます。
 
治療を受けている患者さんはどのように根管形成をして、どのように根管洗浄をしているのかは分かりません。
なので、根管治療は歯内療法専門医による治療をお勧めしております。
 
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Cryotherapy　～冷やすと術後の痛みが軽減する？～

今回はCryotherapy（凍結療法）について書いていきたいと思います。
凍結療法は、冷やすことで組織温度を下げ、術後の疼痛、腫脹、浮腫を管理することを目的としています。
臨床研究では、凍結療法が急性筋骨格系疼痛、筋痙攣、結合組織緊張、術後疼痛、出血を軽減すると報告されています。
それは、血管構造、神経構造、組織代謝の変化を通じて作用すると考えられています。
適切に根管治療を行った後でも、患者は様々な程度の痛みを感じることがあり、ある研究によるとそれは最大53%に達すると報告しています。
歯内療法領域における凍結療法は2015年にin Vitro研究によって導入されています。
その報告によると、根管内に冷たい生理食塩水を5分間灌流させることで、歯根の外表面の温度低下が達成され、それは4分間維持されることを示しています。
また、2018年に報告された研究では、特に壊死歯髄や症候性根尖性歯周炎のある歯では、術後の痛みと鎮痛剤摂取の軽減に関連していると示されています。
しかし、この手法の有効性についてはより研究を重ねていく必要があることも示されており、発展途中の手技ということを覚えておかなければなりません。
 
ここで最近発表された根管治療における凍結療法についてサイトカインレベルを調査した研究がありましたので紹介したいと思います。
簡単に言うと、凍結療法を行った群と行なわずに通法の洗浄手順を実施した群（対照群）の根尖孔外の浸出液や血液、化膿性分泌物中のサイトカインレベルを調べて術後疼痛との関連を調査した研究です。
結果から言うと、凍結療法を実施した群では術後疼痛を訴えたり、鎮痛剤を摂取した患者の割合が少なかったことを示しています。
また、対象群では初回治療時と比較して2回目の治療時にはIL-1β、IL-2、IL-6の発現量が増加していたのに対して、凍結療法を実施した群ではそれらの値の上昇は認めませんでした。
今回の研究ではこのような結果が示されていますが、著者らは更なる追加の研究が必要であると述べており、この結果だけでは術後疼痛との因果関係を特定するのは困難です。
 
この凍結療法については、現状では数多くある治療法や手技の中の一つのオプション程度の認識でいいと思いますが、今後研究を重ねることによって、治療プロトコールに必須の手順となる未来もあるかもしれません。
この手の追加の研究発表があった際は紹介したいと思います。
 
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根管治療による歯の耐久性の変化　 ～神経を取ると歯が脆くなる？～

今回は根管治療を行うことによる歯の耐久性について書いていきたいと思います。
昔から歯の神経（歯髄）を取ると歯が脆くなるとまことしやかに語られていますが、これは間違いです。
結論から言うと、歯髄を除去すると歯が脆くなるのではなく、歯髄を除去する為に噛む面（咬合面）から根管にアプローチするための穴を開けることによって歯の耐久性が低下します。
以前の考えの元なる研究は、抜歯となった歯を調査したところ根管治療を行っていた歯が多かったために、そのような考えが広まったと考えられます。
 
ここで、一つの研究を紹介したいと思います。
根管治療を行う上で、根管にアプローチをするためには根管の入り口（根管口）を直線的に明示できるようにすることと教わりますし、これは実際正しいです。
しかし、近年海外では最低限度の切削で根管にアプローチをするConservative access cavity（CAC）という考えがあります。
利点としては切削量が少なくなるので、歯の耐久性の低下を極力防ぐことが出来るとのことです。
今回の研究はこのCACと通常行われる方法（Traditional access cavity(TAC)）とを異なるNiTiファイルを用いて根管形成を行い、その後の破壊耐性を調べた調査となります。
TACにて根管形成した群では破壊時垂直荷重は①16.41kg②21.60kgで水平荷重では①13.13kg②17.28kgでした。対してCACにて根管形成した群の破壊時垂直荷重は①17.19kg②14.84kgで水平荷重は①13.75kg②11.87kgでした。
この結果よりCACにて根管治療の窩洞形成を行った方が歯の耐久性を低下させないことが分かります。
 
このことから全ての症例でCACを用いた方がいいのかと問われたらそれは否です。
CACは破壊耐性に対する面では優れている治療法ではありますが、感染の除去という面では脇が甘くなってしまいます。
これらを研究している実験では何も処置されていない歯を用いて研究されており、実際の診療場面では歯に虫歯があったり、既に被せ物を装着しているケースの方が圧倒的に多いです。
CACを目指すが故に感染の取り残しをして感染の除去を疎かにしてしまう方が、将来的な歯の耐久性が低下してしまいます。
CACのような方法もあり、それが歯の破壊耐性を従来の方法より高めることは知識として知っておき、そこからいかに感染や歯髄の取り残しを防ぐかを検討することが根管治療の成功率を高め、歯の生存率を高めるのに重要だと思います。
 
難しい症例だから歯内療法専門医による根管治療が必要というのもありますが、しかし単純な治療に見えて考えなければならないことは意外に多いというものです。
根管治療が必要だと診断された歯の治療に際しては、歯内療法専門医による治療を検討ください。
 
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歯の長期的な保存　　～長期的に歯を保存する為には～

今回は根管治療後の歯の長期的な成功率や生存率を調査した研究について紹介したいと思います。
ベルギーの歯科大学で1990年から2016年の間に一人の歯科医師によって歯内療法を受けた患者の歯について調査した研究です。
総数としては1,545人の患者が含まれており、その内1,063人が初回の治療で、1,437人が再治療であった。同一の患者で複数の歯で歯内療法を受けているのでこのような割合となっています。
0～25年の範囲で追跡調査を行い、完全なデータ収集は56.4%で達成されたとのことです。
25年もの長期にわたり治療した歯の経過を追えることは極めて稀で、この研究の重要性が理解できます。
 
結果として、治療成功は5年後に約85％、20年後に約60%とほぼ直線的に減少し、歯の保存に関しては、5年後に約90%、20年後に約50%となったとのことです。
また、根管治療した歯が失われる原因として、
51%　修復不可能な歯の破折
14%　補綴物（被せ物）の理由による
12%　歯内療法上の理由による
11%　歯周病の理由で
6%　 修復不可能な虫歯の進行
との調査結果が得られました。
 
このことから、歯内療法にとって切っても切り離せないのが歯の破折ということが分かります。
術前、術中はもちろんのこと、術後長期にわたって歯の保存に関して影響を与えます。
また、補綴物や歯周病、虫歯といった要因により歯を失うことも示されています。
 
この調査研究から、歯の治療が成功して一度完了したからといって、その後のメインテナンスが疎かになると歯を失うリスクが上がることが読み取れます。
歯は自然治癒しない身体の構造の一つです。
また、失えば二度と元には戻りません。
その事を踏まえて日々の清掃やプロフェッショナルによる定期的なメインテナンスをしっかり行っていくことが大切なのです。
 
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主要な根管以外への対応　　～過剰な根管形成は歯にマイナス？～

今回は主要な根管以外の対応について書いていきたいと思います。
根管治療で重要なのは理想的には全ての根管を治療することです。
しかし、様々な要因が重なることによって100%全ての根管の感染除去、清掃を達成するのは極めて難しいのです。

しかし、治療によって主要な根管以外の通路や未処置の根管を発見した場合は速やかに根管清掃をしていく必要があります。
今回は主要な根管以外の代表例でもあるmiddle mesial canalsについて興味深い報告があったので報告していきます。
Middle mesial canals（近心中央根管）とは下顎第一大臼歯（親知らずを含めないと後ろから2番目の歯）での報告が圧倒的に多く、mesial（近心）とは二股に分かれている歯根の手前側の歯根のことを指し、middle（真ん中）とは根管と根管の間のことを指しています。
上の画像のような構造です。
一つの歯根の中に2つ根管がある場合、そこを繋ぐ狭小部（isthmus）がほとんどの歯根で認めることがありますが、その部分を清掃している時にファイル（根管を清掃する金属器具）が入るスペースを認める場合にmiddle mesial canalsの存在を強く疑います。
もちろん術前にCT画像から確認できる場合もありますが、そこまでハッキリとしたmiddle mesial canalsを発見することはほとんどありません。
治療途中に偶発的に発見されることが多い根管なのです。
もちろんファイルが通る部分に関しては可及的に根管清掃を行う必要がありますが、ここで注意点が必要です。
それは過剰な根管形成は避けるということです。
上の画像を見ても分かる通り、middle mesial canalsが存在している部分の歯根形態はくびれていることがほとんどで、通常の根管形成を行ってしまうと歯根の厚みが薄くなってしまいます。
根管内の感染除去が行われても、その後に歯の耐久性の低下によって歯根破折を起こしてしまっては元もありません。
もちろん根管治療自体が歯の物理的な耐久性を低下させることは知られていますが、それを最低限にするよう努める必要があります。
根管治療はその大元である歯根形態を把握した上で行うことが重要だと考えています。
可能であれば術前に3次元的に歯根形態、根管形態を把握できれば、より安心安全だと思います。
このような可能性も考慮して根管治療は歯内療法専門医にお任せすることをお勧め致します。

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歯根吸収の有病率　　～偶発的な発見が多い？～

今回は歯根吸収の有病率について書いていきたいと思います。
 
歯根吸収とは、読んで字の如く歯根が吸収されることです。
歯根の吸収は歯の喪失に繋がる可能性のある破壊的なプロセスで、象牙質やセメント質の喪失が特徴です。
吸収の原因は様々あります。
例として、細菌感染による応答であったり、圧力、外傷、矯正治療による機械的力、歯の漂白などが挙げられます。
歯根吸収は根の表面に対する位置に基づいて、広義の分類として内部吸収と外部吸収に分けられます。
歯の内部吸収は一般的には歯髄（歯の神経）を起点として発生するため、歯髄の除去を行うことで進行が止まります。
しかし、歯の外部吸収は先に挙げた様々な要因によることが多く特定は難しい場合が多いです。
 
ここで歯根吸収の有病率について研究した論文を紹介致します。
1086人の患者のCBCTスキャンデータを用いて分析されています。
平均年齢は51.3歳で58.7%が女性患者でした。
1086人の患者の内、171人（15.7%）で吸収の所見を示しました。
CBCTスキャンをするにあたり、スキャンする目的があります。吸収を伴わない患者のスキャンで最も頻繁に行われた目的は”歯内療法”（29.8%）でした。その次に”インプラント治療”（28.7%）、”顎関節の評価”（15.1%）と続きます。
吸収を伴う患者のスキャンの場合でも、最も頻繁に行われた目的は”歯内療法”（47.5%）で”インプラント治療”（16.4%）、”非歯原性病因”（9.6%）という結果でした。
このように歯内療法を目的としたCBCTスキャンで偶発的に発見される歯根吸収の割合が高いことが分かります。
もちろん歯内療法で目的の歯に歯根吸収が発見される場合もあれば、目的とは違う部位の歯で発見されることもあります。
 
歯根吸収はしばしば無症状の内に進行することから治療の必要性を患者さんが自覚しづらい場合もありますが、最初に書いたように歯根吸収は歯の喪失に繋がる可能性のあるプロセルであり、逆に治療介入により保存が困難となる場合もあります。
治療介入を行うかどうかはしっかりと相談の上、決定することをお勧めいたします。
そのような場合でも歯内療法専門医への相談は有用であると考えられますので、ぜひご相談ください。
 
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