倉本歯科医院｜歯内療法専門医による精密根管治療｜東京都

ガイド付き歯内療法　　～石灰化した根管への有用性～

今回はガイド付き歯内療法について書いていきたいと思います。
ガイド付き歯内療法とは、術前に撮像したCT画像を基に3Dモデルを作成し、根管までスムーズに到達することが出来るガイドを作成し、根管治療を行うことを言います。
根管までの切削量を少なくし、石灰化した根管の場合は穿孔などを防ぐことを期待されています。
また、ガイドを使用することで経験の浅い術者でも安全かつ迅速に治療ができることがいくつかの報告で示されています。
しかし、全てのケースで上手くいくとは限りません。
 


ガイド付き歯内療法はそのような手法があるという程度にしか報告が少なく、現状一般的な治療とは言えません。
成功したという報告は多く散見されますが、安全性と制限に関する情報が不足しています。
これは歯科に限らず医療全体に言えることですが、どんなに素晴らしい技術でも安全性が確実に担保できない治療は一般診療まで落とし込むことは出来ません。
また、海外での報告は多いですが、日本での報告はほとんど見ることはありません。
これはガイドを使用して行うが故に十分な開口量を有することが関係していると考えています。
欧米人に代表する海外の方は日本人に比べて顎が大きく、開口量が十分に取れる傾向にあります。
日本人の場合、開口量が十分に取れずガイドを使用すると器具が噛み合っている歯に干渉する可能性が高いです。
ガイドを使用していなくても理想的な角度で根管治療のための窩洞形成を行えるケースは圧倒的に少ないです。
日本における根管治療の成功率の低さはこれが関係していると私は考えています。
しかし、それを嘆いていても環境は変わらないので、その中でベストを尽くす必要があります。
 
また、ガイドを作成する際の3Dモデルの精度にも注意が必要です。
それが僅かにズレている場合でも、とても小さい根管にとっては大きな逸脱となり、致命的となってしまうケースもあります。
石灰化によりレントゲン画像やCT画像上で根管がまったく確認できない場合、3Dモデル作成の失敗の可能性が高くなります。
 
現状、理論だけ聞くと素晴らしい内容の技術でも実際に使用してみると問題点が数多く抽出されます。
それをアップデートしていき問題なく使用できる日がくることを期待しています。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
お悩みの歯がありましたら、ご相談ください。
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根管洗浄　　～複雑な根管を洗浄するには～

今回は根管洗浄について書いていきたいと思います。
 
左の画像は歯の神経の部分を抽出した画像の一例です。
根管は単純に一本道ではなく、複雑に分岐し入り組んでいることが分かるかと思います。
実際に治療をしている側もマイクロスコープを使用したからといって、このレベルで根管内を観察出来ている訳ではありません。
根管治療は器具を用いた機械的清掃と、洗浄液を用いた化学的清掃の二つを組み合わせることが不可欠となります。
この画像のように入り組んでいる所は器具が届かず、機械的清掃が出来ません。
そこで、器具が届かない部分に関しては化学的清掃を行います。
しかし、単に洗浄液をシリンジで根管内に注入しても細かい部分までは洗浄液は行き届きません。
そこで、根管内に貯留した洗浄液を隅々まで行き届かせたり、灌流させることで洗浄効率を上げることが重要となります。
その時に使用するのが、超音波機器であったり、ポリアミド製のチップをエアー駆動で振動させる機器であったりするのです。
超音波機器にセットして使用するチップは大部分が金属製であるため、根管壁に接触すると僅かに切削されることがあります。
先細りで湾曲している根管形態では根管壁のどこかしらに必ず接触してしまいます。
しかし、柔らかいプラスチックのような材質のポリアミド製のチップを使用することで、その恐れから解放され根管の先端付近までチップの挿入が躊躇いなく可能となります。
実際のところ、両者の洗浄効率の差はないと報告されていますが、以上の利点があるため実際の臨床においては洗浄効率は上がると考えております。
 
一度根管治療をしたら、再治療を行わずに済むように根管内の感染の除去と再感染の防止を日々考えているのが歯内療法専門医です。
根管治療が必要と言われた際は、専門医による治療があるということを覚えておいて頂ければ将来的な歯のトラブルを防げるかもしれません。
 
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新しい根管洗浄器具を導入しました

この度、新しい根管洗浄器具を導入致しました。
根管洗浄とは、根管内を化学的に洗浄することで根管内を消毒し、根管内を削った際に出る汚れなどを落とす効果もあります。
また、根管内で器具が触れることが出来ない所も洗浄液によって補助的に清掃することで、根管内の無菌化を目指します。
 
今までは根管洗浄にプラスして超音波機器を使用することで洗浄効率を上げていましたが、その超音波機器に付けて根管内に挿入するチップは金属製だったため、根管壁に接触すると削れてしまうのが欠点の一つでした。
根管内は直線の形態となっていることは少なく、緩やかに湾曲していたり、強く湾曲していることが多いのです。
そのため、根尖（根の先）付近まで超音波チップを挿入すると、どうしても根管壁に接触してしまうのが悩みでした。
 




今回、新たに導入した機器は空気の力でチップを振動させ、また付けるチップも金属製ではなくポリアミド製で柔らかいプラスチックのような材質です。
そのため、根管の湾曲にも追従でき、かつ根管壁を傷つけない設計となっています。
 
超音波機器を使用した場合は、超音波チップを根管の形態に合わせて曲げて使用することで根管壁に接触させずに根尖付近まで挿入させることは不可能ではありませんが、全ての根管に対してそれを行うことは現実的ではありませんでした。
今回導入した機器は安全性と効率性を兼ね備えている為、洗浄効率の向上を期待しています。
 
この機器を導入したからといって、劇的に根管治療の成功率が上がるわけではありませんが、小さな積み重ねが根管治療の成功に繋がると信じています。
 
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炎症の急性化　　～歯内療法の救急～

今回は炎症の急性化によって痛みや腫れが酷くなり歯科に救急でかかる場合について書いていきたいと思います。
 
歯科の痛みで最も一般的な症状は歯内療法による痛みです。
海外の歯科大学の研究で、救急患者の約50%が歯内療法による痛みであったと報告しています。
ここで言う歯内療法による痛みとは、歯の神経の痛み（歯髄炎）や根の先の慢性炎症による痛みや腫れ（根尖性歯周炎の急性化）です。
 
歯内療法による痛みの発生は三つに分けられます。
１，歯内治療を行う前に発生する痛みや腫れ
２，歯内治療中に発生する痛みや腫れ（フレアアップ）
３，歯内治療後に発生する痛みや腫れ
 
１については今まで無症状だったが、症状が出て歯内治療が必要となる状態です。
とある研究では、症状がないからといって病気や治療を必要とする状態にないことを意味する事ではないことを理解することが重要と述べています。
例えば、医科の場合、高血圧と糖尿病はどちらも初期段階では症状がありませんが、生命を脅かす事態への進行を避けるために早期介入を提唱することを例に挙げています。
歯科に関しても、レントゲン写真で偶然発見された根尖病変に関しては、症状に関わらず現在の状態を患者に説明し治療を受けるかどうかの選択を迫る必要があると述べています。
当然、治療介入により抜歯となる可能性がある歯に関しては、状態を説明し、あえて治療介入せずに経過観察をする場合もありますので、その辺りは術前の相談が必要となります。
 
日本の場合、以前に根管治療を行っているのにも関わらず根尖病変を有していることが多く、歯の状態によっては次の治療介入により即抜歯となってしまうケースも少なからずあります。
そのような場合、術前にしっかりと患者さんと現在の歯の状態の情報を共有することが何よりも重要となります。
それがあるのとないのとでは、炎症が急性化して歯科に救急にかかる際の心持ちが変わってきます。
歯内治療が必要と言われているが、現在の歯の状態がいまいちよく分からない場合も歯内療法専門医にご相談頂くことで、情報の共有をしっかりと行うことが出来ます。
 
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歯科麻酔　　～麻酔が効きづらい要因とは～

今回は歯科の麻酔について書いていきたいと思います。
 
歯科で使用される麻酔は局所麻酔で、日常臨床で欠かすことができない治療オプションの一つです。
歯科局所麻酔はしっかりと効かすことが出来れば、治療中の痛みはなく、不快な思いをしなくてすみます。
しかし、同じ麻酔液、用量、手技を用いているのにも関わらず、稀に麻酔が効きづらい方がいるのも事実です。
ここでは、研究で報告されている麻酔が効きづらい要因を挙げていきたいと思います。
 
麻酔が効きづらい要因は大きく二つに分類されます。
・解剖学的要因
・非解剖学的要因
です。
 
解剖学的要因としては、骨の厚さ、密度、歯根の位置、炎症の有無などが挙げられます。
歯科の局所麻酔は、多くが歯槽骨に浸透させるように麻酔を行います。
したがって、上記に挙げたような要因によっては十分に麻酔効果が得られないことがあります。
 
また、非解剖学的要因の一つとして不安感が強いことが挙げられます。
不安が高いと、神経の興奮性が高まり、痛みの閾値が低くなります。また、歯の損傷によって引き起こされる痛みと不安の間に因果関係があることも報告されています。
治療前に過度な不安を感じてしまうと、治療にも悪影響を及ぼし、結果として更に不安が増すといった悪循環に陥ってしまいます。
歯科医院側もなるべく患者さんがリラックス出来る環境を作ることが求められます。
 
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根管貼薬剤　　～水酸化カルシウムの効果と役割とは～

今回は、根管貼薬剤について書いていきたいと思います。
 
根管貼薬剤とは、根管治療の合間に根管内に置いておく薬のようなものです。
根管内の無菌化を目指す上で重要なのは、根管内の機械的清掃と化学的洗浄です。
一昔前だと、根管貼薬剤に根管内を無菌化させる役割を与えられていた時代もありましたが、現代では根管貼薬の考え方としては、根管内の残留細菌や微生物に対する効果もありますが、物理的なバリアとしても機能し、コロナルリーケージによる再感染を防ぐ意味合いもあります。
 
世界的にみて最も一般的に使用されている根管貼薬剤は水酸化カルシウム系の根管貼薬剤です。
多くの研究により、その高いアルカリ性、組織溶解能、細菌毒素の中和能、抗菌特性などの利点が報告されています。
 
根管治療中の機械的清掃や化学的洗浄では除去しきれなかった細菌や微生物などに対して用いられ、根管内の細菌数を低下させることは数多くの研究から報告されていますが、水酸化カルシウム系の根管貼薬剤はそれと接している箇所にしかその作用は発揮されません。
また、水酸化カルシウム系の根管貼薬剤は所望の効果を得るためには最低7日間根管内に維持させる必要があると報告されています。
しかし、逆に長すぎる貼薬期間は歯根象牙質の耐久性を低下させるという報告もあるため、無意味に長期間に渡り貼薬剤を根管内に留置させることは避けるべきです。
 
根管内の無菌化を目指す為に、様々な方法を用いて治療を行いますが、教科書に書いてあるから盲目的にその処置を行うのではなく、何に対してその処置を行うのか理解することが重要だと考えます。
 
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根尖病変の大きさ　　～病変の大きさによる違いとは～

今回は根尖病変の大きさについて書いていきたいと思います。
 
根尖病変とは根管内の細菌感染によって生じた歯根周囲の病変です。
レントゲン写真やCT画像上では黒い影のように見えます。
根管治療とは、根管内の細菌の除去および再感染を防止することによって、根尖病変の治癒を目指す治療となります。
根尖病変が大きければ大きいほど歯根周囲の骨が吸収しているということになります。
一般的に大きいほど予後が悪いと考えられていますが、研究による裏付けを紹介致します。
 
非外科的な根管治療の治療結果に対処する研究で、根尖病変のサイズが2~6.5mmの範囲と2.5mm~13mmの範囲とを比較すると前者がより治癒しやすく、後者は病変が持続したと報告しています。
また、違う研究では病変のサイズが直径1~5mmの歯の根管治療の成功率は86.6%であり、病変のサイズが5mmを超える場合の成功率は78.2%と報告しています。
さらに別の研究では、病変のサイズが5mm以下の場合の成功率は88.2%、5~10mmの場合は72.7%、10mm以上の場合は54.5%と報告しています。
病変が大きくなると骨の外側にあたる皮質骨が吸収され骨が開窓された状態となります。
皮質骨が開窓している場合の成功率は66.7%、開窓していない場合は85%と報告しています。
これらの報告をみても根尖病変のサイズが大きいほど根管治療の成功率に影響を与えることが分かります。
 
さらに、根尖病変のサイズと根管内の細菌群数の研究も紹介致します。
病変のサイズが5mm以下の場合は細菌群11.7種、5~10mmの場合は16種、10mmを超える場合は約20種の細菌が確認されました。
細菌群数が多くなれば多くなるほど、様々な細菌に対する機械的清掃や化学的洗浄が必要となりますので、その分だけ治癒に影響を与えると考えられます。
 
これらの研究で病変のサイズが大きいほど根管治療の治癒に影響を与えるストーリーの一端が垣間見えます。
 
根尖病変のサイズが大きいからといって症状が激しく出現するわけではなく、無症状のケースも散見されます。
症状がないからといって、そのまま放置すると周囲の歯や骨、血管、神経、構造物にも悪影響を及ぼすことが予想されます。
ご自身での判断が不安な方は歯内療法専門医の受診をお勧め致します。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
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歯根破折　　～根管治療後の被せ物の重要性～

今回も垂直歯根破折（VRF）について書いていきたいと思います。
 
垂直歯根破折（VRF）とは歯根の縦方向のヒビ割れのことです。
VRFリスクには素因となるリスクと治療による寄与リスクがあります。
寄与リスクには、
・根管治療中の健全な象牙質の過度な除去
・根管消毒剤、貼薬剤への長期曝露
・根管治療後の修復の不適切な実施
などが挙げられます。
今回はその中の”根管治療後の修復の不適切な実施”について書いていきます。
 
神経を取った歯は耐久性が神経が残っている歯より劣るとまことしやかに語られていますが、これは歯の神経の有無による差ではありません。
歯の神経を取る為に歯を削ることで歯の耐久性は落ちると示唆されています。
重要なのは、根管治療を行った後の歯の修復方法なのです。
もちろん、根管治療を行うことで上で記載した寄与リスクが多ければ多いほど歯の耐久性は低下していきます。
 
その中でも歯の修復の仕方について、歯を部分的に修復する方法と歯の全体を覆って被せ物をするやり方（咬頭被覆修復物）とを比べてみると、咬頭被覆修復物で修復された根管充填歯の生存率が有意に高いことが研究により報告されています。
約150万本を対象にした研究では、咬頭被覆修復物の97%が8年間生存しており、その内抜歯となった歯の85%が咬頭を被覆する修復物がないことが明らかになっています。
また違う研究では、咬頭被覆修復物（クラウン）で修復された根管充填歯の10年生存率は91.3%でしたが、クラウンなしで修復された歯の生存率は76%と報告しています。
 
根管治療を行う前の虫歯治療などにより、既に歯の残りが少ない場合は勿論の事、一見すると歯質が十分残っているように見えても、その部位によっては歯の全てを覆う被せ物の形態を選択した方が歯を残す上で重要となります。
根管治療後の歯の修復については歯内療法専門医がそこまで介在しない場合が多いので、注意が必要となります。
特に奥歯は前歯に比べるとVRFの発生率が高いことから、最終的な修復物の選択は重要となります。
歯内療法専門医でも歯の全てを覆う修復が必要と判断する場合はお伝え致しますので、ご不明な点があればご相談ください。
 
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歯根破折　　～そのリスクとは～

今回も垂直歯根破折（VRF）について書いていきたいと思います。
 
垂直歯根破折（VRF）とは、歯根の縦方向のヒビ割れです。
VRFは歯の神経を取って根管治療してある歯に最も頻繁に観察されますが、歯の神経が残っている歯にもそのリスクはあります。
VRFは通常、歯の頬舌面で検出され、近遠心面ではあまり一般的ではありません。
VRFにより歯根が感染した場合、それを放置することによって歯根周囲の骨が吸収され、いざ抜歯をした後の治療計画に影響を与える可能性もあります。
 
VRFの病因は”これ”と言った特定のものはなく、多くが多因子性です。
現状、いくつかの危険因子が示唆されていますので、それを共有したいと思います。
まずは、素因となるリスクです。
・歯の構造
・根管の形態
・歯の位置
・好ましくない咬合様式
・既存の亀裂と破折の存在
・歯根処置した歯の象牙質の生体力学的特性の変化
などが挙げられます。
また、寄与リスクなるものも存在します。
・根管治療中の健全な象牙質の過度な除去
・根管消毒剤、貼薬剤の長期曝露
・根管治療後の修復、補綴処置の不適切な実施
などが挙げられます。
 
根管治療によりVRFが起こるリスクが上がってしまうのは致し方ないにせよ、根管治療の仕方でそのリスクを下げることはできると考えています。
歯根のどのような部位に起こりやすいのか、歯の咬合がどのようになっているのか等を考慮して治療に当たることは非常に重要です。
歯内療法専門医は最後の被せ物まで処置をすることは少ないため、治ったからそれで終わりにはせず被せ物を装着した後も問題が起きていないかどうかの定期的な経過観察が大切だと考えております。
 
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歯根破折　　～垂直歯根破折について～

今回は歯根破折について、特に垂直歯根破折について書いていきたいと思います。
 
垂直歯根破折（VRF）（Vertical root fracture）は、歯根のセメント質、象牙質、および根管系が関与する縦方向のヒビ割れです。
VRFは明らかな臨床的兆候や症状がなく、ゆっくりと進行することがあるため、診断が難しくなります。
一般的に、VRFは神経を有している歯よりも、神経を取って根管治療している歯に関連することが多いです。
ある研究では、抜歯した内VRFであった歯の93.6%が既根管治療歯であったと報告しています。
これ以外にも様々な研究による報告がされており、だいたい86~97%ほどが既根管治療歯であると報告されています。
更に、既根管治療歯におけるVRFの有病率は4~32%と報告されています。
 
VRFは根管内をマイクロスコープで拡大して発見される場合もあれば、外科的に歯根表面を調査することで発見される事もあります。
しかし、どちらも全てのVRFを検出することは難しく、見逃されたVRFの可能性があるため、VRFの有病率を正確に算出することは難しいとされています。
 
複数の研究からVRFは上顎臼歯、下顎臼歯が最も頻繁にVRFの影響を受けていることが報告されています。
つまり、奥歯が最も影響を受けやすい部位なのです。
 
VRFの発生率は年齢とともに増加し、40歳以上の患者さんで最も一般的にみられます。
 
VRFは元々の素因となるリスクや寄与されたリスクに分けられますが、それは次回書いていきたいと思います。
 
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