倉本歯科医院｜歯内療法専門医による精密根管治療｜東京都

歯の漂白　　～最も多い原因とは～

今回も歯の漂白について書いていきたいと思います。
歯の漂白はホワイトニングが一般的だと思いますが、歯内療法の領域の中にも歯を漂白する”ウォーキングブリーチ”という方法があります。
一般的なホワイトニングは外側から薬剤を塗布して歯を漂白するのに対して、ウォーキングブリーチは歯の内側から薬剤を入れて漂白します。
歯の内側から薬剤を入れるので、歯髄（歯の神経）は除去してあることが前提となります。
したがって、歯髄が失活（歯の神経が死んでいる）おり、それに伴って歯の変色が起きているケースが対象となります。
 
ここで一つの研究を紹介します。
歯の漂白が必要なケースを集計した結果、最も多かった歯種は上の一番前の前歯で、その次は上の二番目の前歯でした。
また、原因として考えられる最も一般的な原因は歯の外傷で、次に以前の歯科治療、歯髄壊死、歯髄石灰化だったと述べています。
歯の外傷により歯髄にダメージが加わることで歯が失活して歯が変色したと考えられます。
この研究では日本でも一般的に用いられる過酸化水素水、過ホウ酸ナトリウムを使用してウォーキングブリーチを行っております。
その結果、歯の変色の改善に対して「良好」と答えた患者は87.1%、「許容可能」と答えた患者は12.9%でした。
この結果だけみるとウォーキングブリーチによる歯の漂白は歯の変色を改善するのに効果的と判断できます。
しかし、歯の漂白の効果は未来永劫続くものではありません。なので多少の後戻りは考慮しないといけません。
その場合、再度ウォーキングブリーチを行うか、歯を被せる処置に移行するかはその時の判断となります。
 
歯が一本だけ変色している場合、歯の神経が死んでいる可能性があり、過去に根管治療を行っている場合でも根管治療をやり直し、歯を内側から漂白することで変色を改善できるかもしれません。
お悩みの歯がありましたら、まずご相談ください。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
お悩みの歯がありましたら、ご相談ください。
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歯の漂白　　～歯の内側からする漂白～

今回は歯の漂白について書いていきたいと思います。
 
歯を白くしたい場合、通常ですとホワイトニングが真っ先に頭に思い浮かぶと思いますが、歯内療法の領域でも歯の漂白について取り扱っています。
歯が失活（神経が死んでしまう）すると歯が変色することを知っている方は多いと思います。
通常、歯内療法の領域における歯の変色は、歯髄（歯の神経）の損傷、歯髄腔および歯髄組織の残骸による汚染、根管充填材などによって引き起こされます。
外傷などで歯にダメージが加わると、歯髄の血液中の赤血球の溶血によって誘発される鉄が放出され、これは硫化鉄に変化し、歯の変色を引き起こすとされています。
 
歯の表面が着色によって変色しているのではないので、通常のホワイトニングだけでは効果が得られにくいのです。
このような場合、歯の内部から漂白する”ウォーキングブリーチ”と呼ばれる手法が用いられます。
ウォーキングブリーチを行うには歯質が多く残っていることが前提となりますが、根管治療を行うまたは行った窩洞内に薬剤を入れて数日間から数週間程度置いておくことで歯が漂白されます。
この際に用いられる薬剤として、過酸化水素、過ホウ酸ナトリウムなどが古典的に使用されています。
ある研究では濃度が高いほど漂白効果が高いと報告していますが、濃度が高まるにつれて歯へのダメージも報告されています。
漂白剤が浸透する範囲で歯の吸収があることが報告されているのです。
これは漂白の手順や方法、使用薬剤およびその濃度、適用時間を守ることで、ある程度防ぐことは出来ますが、行う前にリスクとして説明しております。
 
前歯をぶつけてから歯が変色してきた、根の治療をしてから歯が変色しているなどのケースは歯の内部から漂白することで改善できる可能性があります。
根管治療の状態によっては、再根管治療が必要になることがありますので、お悩みの際はご相談ください。
 
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根管洗浄　　～レーザーを用いた洗浄液の最適な濃度は～

今回もレーザーを用いた根管洗浄について書いていきます。
 
歯内療法の領域で最も一般的に用いられる根管洗浄剤は次亜塩素酸ナトリウム（NaOCl）です。
効果は抗菌性と組織溶解能力です。
根管洗浄はこのような洗浄液を根管内の隅々まで行き届かせることが理想とされていますが、現実的にそれは難しいです。
そこで根管内に洗浄液を満たした状態でレーザー（Er:YAG）を使用すると、レーザーによって誘発された大きな蒸気泡が膨張して破裂し、根管系でアコースティックストリーミングを引き起こします。
コップの中に水を入れて音叉を鳴らして水の中に入れると水が揺れるのを見たことがあるかと思いますが、それに似たような現象です。
このようなシステムをPIPS（Photon-induced photoacoustic streaming）と呼びます。
 
根管洗浄剤は用いる濃度によっても効果は変わってきます。
しかし、レーザーを用いたPIPSとNaOClとの相互作用に関する研究はまで不足している状態です。
そこで一つの研究を紹介します。
NaOClの濃度が、PIPSによるキャビテーション効果と流体力学にどのような影響を与えるかを調べた研究です。
結果として、NaOClはPIPSによって生理食塩水と比較して有意に強いキャビテーション効果を示しました。具体的には、レーザーにより誘起された気泡の数とその振動時間が長い点においてです。
また、濃度の異なったNaOClによる流体速度の違いについての結果は、1%、2.5%NaOClが実験群の中で早く、濃度が高まるにつれて遅くなっていきました。
 
以上のことからレーザーを用いたPIPSによる根管洗浄時には、1%、2.5%あたりの濃度のNaOClを使用することで効果が発揮されることが示唆されました。
 
現状、レーザーを用いた根管洗浄は当院では行っておりませんが、導入した際はこのような研究を参考に治療プロトコルを決定していきます。
 
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根管洗浄　　～術後の疼痛に変化はあるのか？～

今回も根管洗浄について書いていきたいと思います。
 
前回はレーザーを使用した根管洗浄について書きましたが、今回も引き続きレーザーを使用した根管洗浄について書いていきます。
通法の根管洗浄はシリンジに洗浄液を入れて根管内を洗浄し、補助的に超音波機器を用いて根管内を撹拌させます。
そうすることで洗浄液を根管内の隅々まで行き届かせることを目的としています。
 
近年、レーザーを使用した根管洗浄が根管治療のトピックの一つとして挙げられます。
レーザーが発する高ピーク電力によって根管内に無数のバブルを発生させ、それらが灌流することで根管内を綺麗します。
しかし、レーザーを使用した場合、そのチップ先端には熱が生じ、それが歯根周囲組織に影響を与えたり、高いエネルギーを放出しているため、根尖孔外への影響も懸念材料の一つとなっています。
レーザーの仕様条件を守れば、洗浄液を根尖から押し出したり、歯根周囲組織への熱傷害も起きない、または起きづらいと報告している研究もあります。
最終的に実際の臨床で使用する際は安全性をしっかりと担保できる状況で使用することが望ましいです。
 
ここで一つの研究を紹介します。
通法のシリンジを用いた根管洗浄とレーザーを使用した根管洗浄を比較して、根管治療後の疼痛に変化があるかを調べた研究です。
根管治療後の疼痛に関しては、治療中の器具の押し出しや洗浄液の押し出しが原因の一つと考えられています。
なので、レーザーを使用した際に術後の疼痛に違いがあるかどうかを調べています。
ここでのレーザーを使用した根管洗浄はPIPSという手法を用いています。
PIPSとは”Photon-induced photoacoustic streaming”の略で、直訳すると光誘起光音響ストリーミングとなります。
PIPSは超音波機器を用いた場合に比べて洗浄液の流体速度、エネルギーの到達度は約10倍高いと報告されています。
結果から言うと、両者に術後疼痛の違いはありませんでした。
この研究から、根管洗浄にレーザーを補助的に使用するメリットを一つ得ることが出来ます。
このように無数にある研究からメリット・デメリットを見分けて実際の臨床に落とし込むことが重要となります。
 
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根管洗浄　　～レーザーを使用した根管洗浄～

今回も根管洗浄について書いていきたいと思います。
 
通法の根管洗浄ではシリンジに消毒液を入れてそれを根管内に挿入して根管内を洗浄します。
それにプラスして超音波機器を使用することで根管内の洗浄効率を上げることは広く知られています。
その他にも音波をしようする根管洗浄機器もあり、何をどう使うかは歯内療法専門医の中でも意見が別れるところです。
 
最近では、レーザーを使用した根管洗浄についての研究も数多く報告されています。
歯科で用いられているレーザーはその用途によって種類が変わってきますが、根管洗浄で用いられるのはEr:YAGレーザーと呼ばれる種類のレーザーです。
Er:YAGレーザーとは、2940nmの波長のレーザーで、水への吸収が非常に高いため熱傷害が極めて少なく、組織の蒸散に優れており、歯肉などの軟組織だけでなく、歯や歯根や骨などの硬組織にも応用が可能で、歯科領域において幅広く使用されています。
このEr:YAGレーザーを用いた根管洗浄は、水と消毒液である次亜塩素酸ナトリウム液にレーザーエネルギーが吸収されると、聞かして蒸気泡が形成されます。これらの大きな気泡は根管内で弾けることで二次キャビテーション効果を引き起こすと言われています。
要するに細かい泡が発生しそれが弾けることで根管内の汚れを落とすイメージです。
このレーザーを用いた根管洗浄のテクニックは”Laser activated irrigation(LAI)”と呼ばれています。
また、Er:YAGレーザーを使用したテクニックの一つとして”Photon-induced photoacoustic streaming(PIPS)”というものがあり、これは光音響（photoacoustic）および光機械効果（photomechanical effects）の結果として、根管内にキャビテーションおよび衝撃波を生み出します。
 
近い将来、レーザーを使用した根管洗浄は根管洗浄のプロトコルの一つに組み込まれる日が来るかもしれませんが、今はまだ数多くの研究がなされている段階です。
実際の臨床で使用するには安全面を第一に考え、その次にそれを使用するメリット・デメリットを考慮して用いられます。
私の大学院の母校である東京医科歯科大学歯髄生物学分野では、このレーザーを用いた根管洗浄に関する研究に携わっている先生が数多くおりますので、ぜひ頑張ってほしいと陰ながら応援しています。
 
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根管洗浄　　～洗浄針と根管のサイズの関係は？～

今回も根管洗浄について書いていきたいと思います。
 
根管洗浄は化学的清掃とも言われ、機械的清掃によって綺麗にした根管内を消毒薬を用いて清掃し、また機械的清掃によって生じたデブリなどを綺麗にすることも目的としています。
根管洗浄を行う上で重要なポイントの一つは、洗浄液を根尖（根の先）まで到達させ、しっかりと灌流させることです。
これは根管のサイズや洗浄で使用する洗浄針の種類によって違いが出てきます。
歯内療法の最近の流行の一つは低侵襲で根管治療を行うことで、そのため根管のサイズを小さくすることを推奨している場合もあります。
しかし、根管形成を小さくし過ぎてしまうと洗浄液が根尖まで到達できなかったり、洗浄液の適度な灌流が生じず結果的に根管内の清掃が不十分になる可能性が示唆されています。
このような場合も、それに関連した論文を調べて適切な条件を探っていくことが大事なのです。
 
ここで一つの研究を紹介します。
様々なサイズの根管を用意して、洗浄針の大きさや洗浄時のスピード等の変化でどのような影響があったかを調べた研究です。
ここでは、洗浄針の大きさは直径0.31mmと0.25mmの2種類を使用しています。また、根尖のサイズは0.2mm、0.25mm、0.3mmの3種類を用意しています。
結果として、どちらの針の種類でも根尖のサイズが0.2mm、0.25mmの根管では洗浄液を根尖まで到達させることはできませんでした。
また洗浄時のスピードも影響しており、スピードが遅い場合は根尖のサイズを0.3mmにしても洗浄液は根尖まで到達しなかったと報告しております。
この研究では洗浄針の形状についても言及していますが、ここでは省きたいと思います。
以上の結果から、実際に臨床で根管洗浄を行う際の根管形成時の根管のサイズ
や使用する洗浄針の大きさや形状、根管洗浄する際のスピードを検討していきます。
 
これらの研究は研究の条件によっては相反する結果を報告している場合もあるため、しっかりと検討することが重要となります。
 
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根管洗浄　　～根管のサイズは大きい方がいい？～

今回は根管洗浄について書いていきたいと思います。
 
根管洗浄とは、消毒液をしようして根管内を綺麗にすることです。
その他に、器具を使用した機械的清掃では除去できない細菌や、機械的清掃によって生じたデブリなどを除去することを目的としています。
例えるなら、車の洗車でスポンジブラシを用いて車を綺麗にしても、落とした汚れを徹底的に洗い流さないと綺麗になりませんよね？イメージとしてはそれと一緒です。
 
根管洗浄を行う上で大事な要素は何の消毒薬を使用するか、どのくらいの量を使用するか、どのくらいの時間をかけて洗浄するか、さらに根管内はどのような状態にしておくべきかなどです。
今回はこの中の根管内はどのような状態にしておくべきかに着目して書いていきます。
 
1943年、今から約80年前にグロスマンという歯内療法の礎を築いた著名な歯科医師は、根管洗浄の際は消毒液を根管内で灌流させることが重要で、さらにより良く灌流させるためには根管を適切なサイズに拡大する必要があることを報告しています。
その後、様々な研究により根管内のサイズは大きければ大きいほど細菌を除去する洗浄効率が高まることが報告されていますが、根管内を大きく拡大することによって歯の厚みが薄くなってしまうことが問題となります。
ある報告では根尖（根の先の出口）のサイズが直径0.6mmまで大きくすると根管内に残っている細菌が大幅に少なることを報告していますが、違う報告では根尖のサイズを0.6mmまで大きくしてしまうと根管充填材の封鎖性が低下してしまうとも報告しています。
根管洗浄のことを考えるのであれば根尖のサイズおよび根管内のサイズは大きければ大きいほど良くなりますが、その他のことを考慮すると大きく拡大することのデメリットも数多く挙げられます。
根管治療をした際の根管の最終的な形態としては、元の根管形態を保持しつつ、適切なテーパーが付与されて（先細りの形態）、根尖のサイズも適切に拡大されている状態が理想です。
しかし、これらは研究対象としては個々に研究されていることが多く、何が一番正解となるかの特別な指標は存在しません。
なので、歯内療法専門医は個々の論文に目を通し、自分なりの正解をみつけて診療をしています。
しかし、それも日々アップデートしていかないと時代遅れの考えになってしまっている恐れもある為、注意が必要となります。
 
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歯髄診断　　　　～全身疾患が与える影響は？～

今回も歯髄診断について書いていきたいと思います。
 
歯髄の生死を判定する上で必要な検査である歯髄診断ですが、それは歯髄の感覚神経の反応をみる感受性試験です。
この歯髄の感受性試験は全身疾患の影響を受ける可能性があることが示されています。
例えば、高血圧の方は、電気歯髄検査に対する歯髄反応を誘発するためにより高い電流が必要であり、副甲状腺機能亢進症の方は、そうでない方と比較して歯髄からの反応を得るために最大2倍の電流を必要とする場合があることが報告されています。
また、糖尿病は、歯髄の代謝変化を誘発するだけでなく、感覚構造と血管構造の両方に影響を与える可能性があることが報告されています。
 
ここで一つの報告を紹介します。
2型糖尿病患者とそうでない人を比較して歯髄感受性試験に対する歯髄の反応を評価する研究です。
ここでの歯髄感受性試験はCold Test、Electric Pulp Testの2種類です。
結果として、冷温および電気歯髄検査に対して、2型糖尿病の方はそうでない方と比較して有意な差はありませんでした。
しかし、45歳を超える糖尿病の方は冷温検査に対する反応が有意に低下したとされています。
この研究では、2型糖尿病の方とそうでない方を比較しても診断に影響を与えるほどの反応の違いは認めませんでした。
このことから、2型糖尿病であるかないかは歯髄診断にそこまで影響を及ぼさないことが示唆されていますが、歯髄診断は最初に言ったように歯髄の感受性試験であることから患者さんの主観による検査方法なので、どうしても統一性がない検査となってしまいます。
 
検査で出た結果は一つの指標として判断してその他の情報も含めて診断を下すことが重要であると考えます。
 
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歯髄診断　　～矯正治療の影響は？～

今回は矯正治療の歯髄診断への影響について書いていきたいと思います。
 
歯髄診断とは歯に電気や熱刺激を与えてそれを感じられるかどうかで歯髄（歯の神経）の生活力を測る検査のことです。
一般的には歯髄が失活（歯の神経が死んでいる）していれば根管治療が必要となります。
しかし、歯の外傷（前歯をぶつける）や矯正治療中など歯に力が加わった際は歯髄診断の信頼性は低下してしまいます。
このような際は歯髄診断で歯髄に反応がないケースが多いためです。
 
今回は矯正治療中の力にフォーカスを当ててみたいと思います。
矯正治療中の群と非矯正治療群（対照群）とで比較すると、対照群は実験期間で歯髄診断に対する反応に変化はありませんでしたが、矯正治療中の群では電気による歯髄診断に反応を示さない数が矯正治療を進めていくにしたがって増えていきました。また反応は示すが反応の閾値の上昇を認めるものも多く、それは上顎三前歯の中で上顎側切歯（前から2番目の歯）の反応閾値が最も高かったと報告しています。
さらに、歯を動かしている間の反応閾値は高いまま推移することが多かったですが、それは矯正治療の最終段階の保定期間によって治療前の値に戻ったと報告しています。
 
歯に力を加えて動かすことによって根尖部にも圧がかかり、歯髄が一時的な虚血状態となり歯髄診断に反応を示さないケースや反応閾値の上昇を認めるケースがあると言われています。
矯正治療中に歯髄診断を行う場合は慎重に行わないと根管治療を行わなくてもいい歯に根管治療を施してしまう恐れがあります。
また、矯正治療中は根尖部の透過像（レントゲン写真における根の先の黒い影）を認めるケースもありますが、これも矯正治療が終了するにつれて消失するケースがあり、このような場合も根管治療の介入は不要となります。
もちろん歯髄診断を行い、経過観察する必要はありますが。
 
矯正治療中でなくても根管治療の介入の必要があるかどうかは歯内療法専門医にしっかりと相談することをお勧め致します。
 
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外傷後の歯髄診断　　～信頼性が低い？～

小さい子供は遊んでいる時や日常生活の中で顔面をぶつけて上の前歯にダメージを負ってしまうケースがあります。
永久歯の外傷による脱臼（歯が抜けかかっている状態）は8～15歳までの子供に頻発します。
上の前歯をぶつけて歯が脱臼している状態は、歯根膜、セメント質、歯髄の神経血管供給の破壊を伴う複雑な創傷なのです。
 
一般的に歯内療法の分野では、歯が失活していれば（歯の神経が死んでいる）根管治療の適用となります。
歯が失活しているかどうかは歯髄診断を行い検査していきますが、外傷後の歯髄はしばしば生活力が低くなっており、歯髄診断で失活していると診断されるケースが多いのです。
しかし、歯髄の状態の経過観察を続けていくと、一定期間経過後に歯髄の反応が復活するケースが多くあります。
歯にダメージを負うことは歯髄が歯の内側に入る部分である根尖部にも多大なダメージを負うことを意味しています。
その為、一時的な虚血状態となり歯髄診断で正確に検査できないと推察されています。
簡単に言うと歯の神経が仮死状態となっているということです。
 
近年、歯髄の状態を検査する手法として歯髄内の血流状態を評価するレーザードップラー法という検査法が紹介され論文でもしばしば見かけることがあります。
現在主流となっている歯髄検査は患者さんの主観を評価している関係で統一性がなく、客観的に評価できないのが最大の難点となっています。
このレーザードップラー法は歯髄内の血液循環を直接的に測定でき客観的な評価ができる為、検査の統一性が従来の歯髄検査と比べても高いと報告されています。
今回紹介している外傷後の歯髄診断においても、従来の検査法では受傷後すぐは歯髄反応がないことが多かったのですが、レーザードップラー法での検査では歯髄の血流を確認することができ、確実に歯髄が失活していない状態ということが確認できると報告しています。
 
このような新しい検査法や治療法が一般的に出回るまでは多くの論文による検討がなされています。
新しいトピックに目を通すことで日々の治療に落とし込めるよう研鑽をつむことが専門医として重要だと考えております。
 
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