倉本歯科医院｜歯内療法専門医による精密根管治療｜東京都

歯内治療による治癒　　～全身疾患との関連～

今回は歯内治療による根尖周囲組織の治癒に影響を与えると考えられている全身疾患との関連について書いていきたいと思います。
 
歯髄および根尖周囲の創傷治癒には、免疫応答および組織の修復と再生のメカニズム、特に骨の代謝と結合組織の再生が適切に機能することが必要となります。
自然免疫応答は病原体に対する防御の第一線であり、組織修復プロセスを開始するためには不可欠となります。自然免疫細胞の機能を変化させ、それらの走化性や食作用活性を低下させる全身状態は、創傷の治癒を遅らせ、歯髄や根尖周囲の修復を妨げる可能性が示唆されています。
 
具体的には、心血管疾患、糖尿病、喫煙、高血圧、遺伝性凝固障害、骨粗鬆症などの一部の全身状態は、非特異的免疫系を損ない、歯内治療後の歯髄および根尖周囲の治癒に影響を与える可能性があることが報告されています。
 
また、歯内治療の予後不良に関連する全身状態として、糖尿病、喫煙習慣、骨粗鬆症、HIV感染、炎症性腸疾患などを含むいくつかの全身状態が挙げられています。
 
ここから更に掘り進めてみると、糖尿病と歯内治療との関連に関する研究は1963年に根管治療前に適切にインスリン治療が導入されなかった場合、根尖周囲の治癒は起こらず、根管治療したにも関わらず病変のサイズが大きくなる可能性があることが報告されています。
そこから数多くの研究がなされ、糖尿病は根管治療の結果に関連しており、術前の予後因子とみなすことが出来ると結論付けられています。
 
上記に挙げた全身疾患がある場合、歯内治療による治癒に影響を与えることがあるため、歯科と直接関係がないと思いこまずに、初診時の問診時に現在のお体の状態を教えて頂けると幸いです。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
お悩みの歯がありましたら、ご相談ください。
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根尖病変　　～それ以外の可能性は？～

今回は根尖病変（根の先の膿）について書いていきたいと思います。
 
根尖病変とは根管内に細菌感染が起こることにより、歯根周囲の骨組織が吸収され膿が溜まった状態を言います。
一般的には、根尖病変に対する治療法は根管治療が適用となります。
術前に根尖病変が生じているかどうかを診断するにはレントゲン写真やCT画像による診査を行いますが、その際に認める根尖周囲の透過像（歯根の周りの黒い影）が本当に根尖病変かどうかを知るすべはありません。
 
ここで一つの研究を紹介します。
アメリカの病理学研究所で得られた生検についての研究です。
この研究は臨床的に歯内病変と診断され提出された約6700の生検の中に、どれだけ非歯内性病変（non-endodontic periapical lesion（NPL））が含まれているのかを調べることを目的としています。
NPLは細菌感染により生じる根尖病変とは違い、根管治療のみでは治癒に至らず、その他の治療法の選択が必要となる可能性があります。
ここでは、歯内病変とは根尖周囲肉芽腫と歯根嚢胞を指しています。
 
結果として、提出された生検のうち、歯内病変と組織病理学的に診断された割合は97.1%でした。
つまり、2.8%はNPLだったということです。
NPLと診断された中で頻度の高かったものは、歯原性角化嚢胞、セメント質骨性異形成症、含歯性嚢胞でした。
ここでは上記のNPLの詳しい記載は割愛します。
また、歯内病変と診断されたうちの60.2%が根尖周囲肉芽腫、39.1が歯根嚢胞と診断されました。
 
ほとんどは歯内病変と診断される結果でしたが、ごく稀に非歯内病変であると知っておく事が重要となります。
実際は組織病理学的に診査しないと分からないことではありますが、日々の臨床で非歯内性病変の可能性を考慮することが必要であると考えます。
 
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歯の亀裂　　～新型コロナウイルスとの関連は？～

今回は歯の亀裂について書いていきたいと思います。
 
歯のひび割れは、歯ぎしり、食いしばり、食べ物の熱、または硬い食べ物や物体の習慣的な咀嚼によって引き起こされることが一般的に認識されています。
これらの習慣は、不安や抑うつ症状の増加の結果として、新型コロナウイルスのパンデミック中に増加した可能性があることが示唆されています。
歯の亀裂は男性でより一般的で、ゆっくりと進行し、症例の約3%で歯の破折を引き起こします。
 
ここで、歯の亀裂と新型コロナウイルス（COVID-19）の関連を2019年から2021年まで比較した研究を紹介します。
この研究はアメリカの歯内療法グループから収集されたデータに基づいて実施されています。
データは”パンデミック前の2019年”、”最初のCOVID-19の発生年の2020年”、”進行中のCOVID-19の2021年”に分けられています。
この期間で合計2440本の歯が評価されました。
歯の亀裂のある患者さんの平均年齢は50歳前後で、そのほとんどが40~60歳であることが示されました。
歯の亀裂の発生率は2019年の4.3%と比較して、2020年では11.8%および2021年では8%と大幅に増加しました。
 
この研究では、COVID-19が特定の領域で研究対象集団の歯の健康に重大な影響を及ぼしたことを示していますが、他の領域には影響を与えなかったことを示していると述べています。
例えば虫歯や修復治療の有病率に関連する変化はありませんでした。
歯の亀裂の割合の増加は、COVID-19のパンデミックの間接的な結果であり、つまり社会経済状況の変化によるものやストレスレベルの増加である可能性があることが示唆されています。加えて、顎関節症に関連する口腔の健康へのより直接的な影響も考えられると述べています。
 
歯の亀裂は口の中に歯が存在する限り、そのリスクをゼロにすることは出来ません。
大切なのは、ご自身の口の中の状態をよく理解し、年齢や生活環境に応じて生活習慣や食習慣を見直すタイミングを設けることだと考えます。
かかりつけ歯科医院では定期的なメインテナンスを実施し、歯の神経や歯根に問題が生じた際は歯内療法専門医の受診をお勧め致します。
 
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非歯原性の疼痛　　～歯内療法専門医と口腔顔面痛専門医との連携～

今回は非歯原性疼痛について書いていきたいと思います。
 
歯痛は最も一般的なタイプの口腔顔面痛の一つです。
痛みは歯に起因しているように見えますが、実際には歯原性ではない原因（筋肉、関節、上顎洞、隣接する脳神経など）を指す場合があります。
更に臨床判断を複雑にする要因の一つとして、非歯原性口腔顔面痛は、歯原性疼痛と同時に発生する可能性があることが報告されています。
非歯原性の口腔顔面痛は、歯内治療が成功した後も痛みが持続する危険因子となる可能性があり、持続性の疼痛は歯内治療患者さんの5～24%に影響を与えると推察されており、そのような痛みが歯内治療の続発症であるのか、それとも根管治療で解決されなかった術前の痛みの持続であるのかは必ずしも明らかではありません。
 
患者さんの主訴の原因が歯原性以外に原因があると疑われる場合、口腔顔面痛の専門医に紹介することがあります。
今回は、歯内療法専門医から口腔顔面痛専門医へ紹介した患者さんの統計、診断、結果などをまとめた研究を紹介致します。
 
ある大学病院の歯内治療科に紹介された患者さんの中で、更に口腔顔面痛専門医へ紹介が必要なケースが選択されました。
研究対象の内、80%が女性で平均年齢は48±17.4歳でした。43%はうつ病/不安の病歴を自己申告しました。60%は主な口腔顔面痛の訴えとは異なり既存の慢性疼痛障害の病歴を報告しました。最初の口腔顔面痛の予約時に37%が主訴からの痛みに1年以上耐えたと報告し、34%が3ヵ月以上1年未満の痛みを報告しました。
最初の歯内治療の相談の後、37%は非歯原性の原因があると疑われたため、歯内療法の治療計画はありませんでした。
研究対象の83%は口腔顔面痛の専門医によって非歯原性の疼痛を伴う状態と診断されました。この研究では、患者さんの多数は顎関節または筋肉起源による疼痛と診断されました。
口腔顔面痛専門科による治療で、完全な痛みの解消は6%報告されました。また51%がある程度痛みの軽減が報告されました。
 
このように歯内治療が必要と判断されて紹介された場合でも、その症状は非歯原性が原因である可能性もあり、また、歯内治療が必要と判断されても、それとは別に非歯原性の原因が潜んでいる場合があります。
様々な状況を想定して初回の診査・診断の際に患者さんと何が出来て、何が出来ないのか、何が分かり、何が分からないのかといった情報を共有することが大切です。
 
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痛みの分類　　～歯科の痛みにも様々なタイプがある?～

今回は“痛み”について書いていきたいと思います。
 
”痛み”は歯内療法の一般的な症状ですが、他が原因となる痛みとは区別する必要があります。
2020年に口腔顔面痛の国際分類（ICOP）（International Classification of Orofacial Pain）が発表されました。
これは口腔顔面痛を独自に扱う包括的な分類で、大きく6つに分けられています。
 
1, 歯槽および解剖学的に関連する構造の障害に起因する口腔顔面痛
2, 筋・筋膜性口腔顔面痛
3, 顎関節の痛み
4, 脳神経の病変または疾患に起因する口腔顔面痛
5, 原発性頭痛の症状に似た口腔顔面痛
6, 特発性口腔顔面痛
 
1の”歯槽および解剖学的に関連する構造の障害に起因する口腔顔面痛”の中でも更に細かく分類分けされており、そこから60近く枝分かれしています。
具体的には①歯髄の痛み、②歯周痛、③歯肉の痛みから更に細かく分類されています。
診断の際に常にこの分類に当てはめて判断している訳ではありませんが、このような分類があることを知っておくことが診断の一助となる事があります。
 
歯が直接の原因でない”1”以外に5つも分類分けがあり、それらがしばしば歯が原因である痛みと誤認してしまう場合があります。
そのようなケースでは歯科治療をしても痛みの改善はありません。
逆に治療介入により”1”の痛みを引き起こしてしまう場合もあります。
 
レントゲン写真やCT画像の所見で明らかに歯に問題がある場合でも痛みを生じている原因は他にあるケースもあり、それが問題を複雑にしています。
しかし、歯に問題がある場合はそれに対する治療を行うことは間違いではありません。逆にその問題が治癒することで確実な鑑別が可能となる場合があるからです。
その事を最初にしっかりと説明しないと歯科治療でいつまで経っても”痛み”が消えないと患者さんに判断されてしまいます。
歯または歯の周囲に痛みを感じているからといって、安易に歯科治療で解決するとは歯科医も患者さんも思わない事が重要です。
 
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外科的根管治療　　～再根管治療とどっちがいいの？～

今回も外科的根管治療について書いていきたいと思います。
 
2021年に報告された論文では、根管治療を行い根管充填されている歯の根尖性歯周炎の有病率は39%に達すると述べています。
根尖性歯周炎の原因には、不十分な洗浄、器具操作、根管系の不完全な封鎖などが挙げられ、その他にも歯の解剖学的要因によって生じることがあります。
治癒に導けない歯内療法は、非外科的な再根管治療と外科的な根管治療によって対処することができます。
さらに非外科的根管治療でも治癒に導けない場合、外科的根管治療を検討することとなります。
しかし、非外科的な再根管治療と外科的な根管治療のどちらを最初に選択するかの議論は続いています。
ここではそれを比較検討する為に、1848件の論文から適切な論文を5つ選択して検討した研究を紹介いたします。
 
非外科的再根管治療を対照群、外科的根管治療を実験群と呼びます。
対照群（18.31%）と比較して実験群（7.1%）ではさらなる治療介入の必要性が少ないことが観察されました。
また実験群（82.9%）と対象群（71.7%）の歯の大部分は根尖周囲の病変の完全な治癒または部分的な治癒を示しました。
レントゲン写真による術後の評価では対照群（69.5%）と比較して、実験群（84.3%）でより良い結果を示しましたが、CBCTで分析を行った研究では対照群（96%）の方が実験群（75%）よりより良い結果を示しました。
 
これらを報告した著者は論文間の不均一性やバイアスが高いため、定量分析は出来なかったと述べています。
 
このように様々な論文を紐解き比較検討していくことで、治療の確固たるガイドラインが作られていきますが、現状では再治療を行うにあたり、非外科的再根管治療と外科的根管治療どちらが最初に行う治療法として適切かは判断できません。
その時の歯の状態によってどちらも正解の場合もあれば、どちらかを選ばざるをえない場合もあります。
治療法の選択にはそれぞれメリット・デメリットが必ず存在しますので、歯内療法専門医とよく相談して選択することをお勧め致します。
 
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外科的根管治療　　～短期間で良くなる？～

今回は外科的根管治療について書いていきたいと思います。
 
外科的根管治療とは、通法の非外科的根管治療で治癒できなかった歯、非外科的根管治療による介入が難しい歯などが対象となります。
通常、非外科的根管治療で治癒しない場合、細菌による刺激物が根管内に残留している場合、根尖孔外に細菌感染が及んでいる場合などが考えられます。
歯科用マイクロスコープの適用により外科的根管治療の成功率は大幅に向上したことは数多くの研究から報告されています。
 
非外科的根管治療は複数回の治療回数を必要とします。
それに対して、外科的根管治療は1回の治療介入で済むことが知られています。
ここでは、非外科的根管治療と外科的根管治療とで治癒のスピードに差があるのか報告した研究を紹介致します。
 
この研究は10年以内に英語論文として発表されたヒトを対象とした研究をいくつか集計して統計にかけた研究です。
検索によって3900もの論文がピックアップされ、その内の種々の条件に合致した10の研究をまとめています。
 
結果として、外科的根管治療は1年後の成功率は高い成功率を示しましたが、2-4年後には非外科的根管治療と成功率に関しては同等あるいは逆転傾向を示したと報告しています。
また、外科的根管治療の高い成功率は短期間のフォローアップによって示されてきたが、いくつかの研究では長期的なフォローアップ後でも根尖病変の有意な治癒が示されたと報告しています。
結論として、外科的根管治療は短期間のフォローアップでより迅速な結果を求める患者さんの間でより良い認識をもたらす利点を示していますが、長期のフォローアップでは従来の非外科的根管治療と比較して根尖病変の治癒に違いが出る可能性も示唆しています。
 
日本と世界では歯内療法を取り巻く環境が違うので一概に全てを参考にできる訳ではありません。
初回の根管治療が不適切に行われている状況では外科的根管治療を行っても長期的にみると再発してしまうリスクが高まります。
外科的根管治療はほぼ根尖部のみに対する処置なので、それよりも上の根管内の状態が担保できないと長期的な治癒が期待できません。
外科的根管治療は少ない治療回数済みで短期間の治癒に関しては優れていますが、このような事も考慮して行わなければなりません。
一度、歯内療法専門医による診察を受けて治療法については相談することをお勧め致します。
 
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骨の開窓　　～病変がなくても違和感が持続している～

今回は骨の開窓（フェネストレーション）による根尖突出について書いていきたいと思います。
ここで書く”開窓”とは、歯槽骨（歯の周囲の骨）の皮質にある欠陥あるいは窓のような開口部を表します。
これは、生理学的（自然に）あるいは病理学的（病的に）プロセスから発生することが示唆されています。
ザックリ簡単に書くと、本来なら歯根の先は骨で覆われていますが、何らかの原因で歯根の先の骨に窓のような穴があいて粘膜と歯根の先が交通している状態です。
フェネストレーションによる根尖突出は、根尖病変、過去の外傷、歯周病、傾斜した歯、咬合性外傷、矯正治療、歯槽骨の元々の厚さなどの因子と関連していると言われています。
好発部位としては上の犬歯（上顎犬歯）、上の奥から二番目の歯（上顎第一大臼歯）あたりが多いと報告されています。
ここの部位は元々の歯槽骨の厚さが薄いことも原因の一つとなっています。
CTを利用した大規模調査をした研究では数%～十数％に開窓が見られたと報告していますが、これは研究手法やサンプルなどによって変わってくるので、あくまで参考程度です。
 
症状としては、根尖に相当する部位の歯肉を押すと痛むあるいは違和感があったり、その辺りに持続的な違和感があるといったものがあります。
 
根尖病変によって皮質骨が開窓している場合はそれに対する治療を行うことで治癒に向かい、根尖が骨で覆われる可能性もありますが、完全に覆われず一部開窓している場合もあります。
基本的に感染による炎症が原因でなければ経過観察となりますが、違和感などがあまりに強い場合は外科的な対応が必要となる事もあります。
 
このフェネストレーションによる根尖突出は普通のレントゲン写真では見つけることは出来ません。
歯科用CTによる精査が必要となります。
 
違和感があるが、歯根は悪くないと説明を受けた場合、このような事が起きていることも考慮しなければなりません。
もし気になる場合は歯内療法専門医に相談することをお勧めいたします。
 
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瘻孔　　～歯肉にできた出来物～

今回は“瘻孔”について書いていきたいと思います。
 
瘻孔とは根尖病変（根の先に膿が溜まった状態）によって膿瘍（膿）が排膿路（出口）を求めて皮質骨が吸収されると、歯肉にできる出来物のようなものです。
ざっくり言うと膿の出口となります。
 
瘻孔は根尖病変の他にも、歯周病が悪化した際や、歯根破折による感染などによっても発生します。
膿の出口となる瘻孔と根尖病変を繋ぐ経路を瘻管と言いますが、この瘻管は上皮に裏打ちされていたり、あるいはされていなかったりと状況によって異なります。
しかし、根尖病変が原因の瘻孔に関しては根管治療を含む歯内療法後に治癒することは広く知られています。
瘻孔の存在は、歯内療法の長期的な結果には影響を与えない事が様々な研究で報告されています。
瘻孔はそのほとんどは口腔内の歯肉に発生しますが、ごく稀に顔の皮膚に発生する場合もあります。
 
ある研究では、レントゲン写真に写る根尖病変のサイズが大きいほど瘻孔の出現率は高まると報告しています。
根の周りの骨を吸収して病変は大きくなりますが、無症状の内に進行しているケースがほとんどです。
症状を感じた事はないが、歯医者で指摘された経験がある方もいらっしゃるかと思います。
実際に、瘻孔が出現している場合は前にも述べた通り、骨の吸収がある程度進んでいる事が多いので治療介入をしていく必要があります。
体の免疫の状態（体調）によって瘻孔は出現したり、消えたりを繰り返します。
消えたからと言って自然には治らないので注意が必要です。
 
瘻孔が生じる原因として歯根破折の可能性もありますので、治療介入により歯が保存不可能と診断される事もありますので、術前の診査・診断や説明が重要となります。
 
歯肉に出来物ができた際は歯内療法専門医による診察を受け、現在の状態を詳しく診査することをお勧め致します。
 
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歯の漂白　　～考慮するべき合併症とは～

今回も歯の内部漂白について書いていきたいと思います。
歯の内部漂白は日本では”ウォーキングブリーチ”と呼ばれ、歯髄（歯の神経）のない歯が適用となります。
文字通り、歯の内側に薬剤を入れて内部から歯を漂白する方法です。
 
しかし、ウォーキングブリーチを行う際は考慮しなければならない合併症が存在します。
それは”歯頚部外部吸収”です。海外ではECR（external cervical resorption）と呼ばれています。
これは、ウォーキングブリーチを行った歯の主に歯と歯肉の境目付近の歯が原因不明に吸収する現象です。
ウォーキングブリーチ後のECRは1979年に最初に報告されて以来、様々な研究によってその関連を調べられてきました。
しかし、現状ではウォーキングブリーチ後になぜECRが発生してしまうのかは分かっていません。
ECRは無症状で現れる傾向があり、多くの場合はレントゲン写真を撮って発見されます。
進行具合によっては、周囲の歯肉が腫れたり、歯を叩いた際に何らかの症状を感じます。
また、症状が進行してから発見されることが多いことから修復が困難なケースもしばしば報告されています。
修復が困難ということは歯の保存が不可能ということであり、抜歯対象となります。
様々な研究によるウォーキングブリーチ後のECRの発生率は0～7%程度と報告されており頻度はそこまで高くはありませんが、術前に患者さんにはしっかりと伝えておかなければならない事なのです。
 
歯を削らずに歯を白くできる素晴らしい治療法ではありますが、そのリスクをしっかりと理解した上で治療を選択する必要があります。
もし、ECRの可能性を受け入れられない場合は歯を切削してべニアを貼りつけたり、被せ物を被せたりする治療が適用となります。
術前の説明をしっかりと聞いて治療法を選択し、自分にとって何がベストなのか一緒にご提案できればと思います。
 
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