倉本歯科医院｜歯内療法専門医による精密根管治療｜東京都

歯根の外の細菌　　～外科的な対応が必要になる！？～

今回は、歯根の外（根尖孔外）の細菌について書いていきたいと思います。
 
通常の根の先の膿（根尖病変）であれば、根管内の細菌を除去する根管治療で治癒に導くことが出来ます。
しかし、通法の根管治療では反応しない場合もあります。そのような場合、難治化していると一般的には考えられていますが、難治化の原因の一つと考えられているのが、根尖孔外の細菌の存在です。



通常は根尖孔外の環境では生体の免疫システムによって細菌の生息は困難となります。よって根尖孔外に細菌が存在していることはほとんどないと考えられていますが、細菌がバイオフィルムを形成している場合は話が変わってきます。
バイオフィルムとは ”細菌が固層表面に付着し、自らが産生した菌体外マトリックスに被覆された共同体”と定義されています。
簡単に言うと、細菌がたくさん集まり、自分の周りに菌体外マトリックスと呼ばれるバリアーを張っている状態です。
このバイオフィルムと特徴の一つが宿主の免疫システムに対する抵抗性です。
このバイオフィルムがある状態だと細菌の抵抗性は数千倍上昇すると報告している論文もあります。
また、バイオフィルムは人工の材料の表面上に形成されることが多く、その為、過去に根管治療がされている歯の再治療で難治化が多く見られます。

通法の根管治療で除去できず治癒に導けない原因となっている細菌に対しては、外科的に処置する必要があります。
細菌が形成しているバイオフィルムもろとも根尖を切除して治癒に導くイメージです。
その為、根管治療の成功率は100%ではないことを説明し、その次の一手として外科的根管治療があることをお伝えしております。
 
ここで重要となるのが、初回の根管治療がしっかりとされていれば、そのような事態になることもないので、初回の根管治療は歯内療法専門医による治療が必要不可欠であること。
また、再治療に関しても、歯根や細菌の様々な状況に対応できる歯内療法専門医による治療が必須だということです。
 
根管治療が必要と説明を受けた際は、歯内療法専門医による治療があるということを頭の片隅に留め置いていただければと思います。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
お悩みの歯がありましたら、ご相談ください。
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フレアーアップ　　　～治療によって痛みや腫れが出てしまう！？～

今回は根管治療を行う上で切っても切り離せない“フレアーアップ”について書いていきたいと思います。
 
フレアーアップとは、”それまで無症状であった歯髄病変や根尖病変が根管治療によって急に症状が悪化すること”と定義されています。
根管治療後に痛みや腫れが生じることはありますが、ここでのフレアーアップとは急患として来院するほどに患者さんの日常活動に影響を与える程度の痛みや腫れを意味しています。
 
フレアーアップが生じる頻度は0.4～20%と範囲が広く報告されています。これは研究によりフレアーアップの定義が若干異なることが原因として推察されます。
また、痛みの判断は患者さんの主観的な評価になるため、研究間のデータの比較が難しい為と考えられます。
ほとんどの論文で共通するフレアーアップの定義は前述した通り、”予約外の急患として来院して処置が必要な状態”としています。
この定義に則ると、フレアーアップの頻度は0.4～4%程度になります。
 
フレアーアップは初回の治療の後に起こることが多く、それは根尖部に生じる宿主の免疫反応に基づく急性炎症がフレアーアップの直接の原因であることが起因します。
簡単に言うと、根尖部周囲組織や歯髄組織に慢性炎症が存在している状態で治療による刺激が加わると、その炎症が急性化を起こし痛みや腫れの症状が出現するということです。
 
これを絶対的に防ぐ方法はなく、根尖部をしっかりと治療する方が症状の出現確率は高まってしまいます。
なので、術前に症状が急性化してしまう可能性があり痛みや腫れが生じる可能性をしっかりと説明し、なおかつ治療後も再度口頭で説明を行うことで対応しています。
説明もなしに症状が出てしまうと『治療に問題があったのか？』と誤解してしまうことがあります。
歯内療法専門医の治療では、術前、術中、術後の説明をしっかりと行い、ご自身の状態を把握された上で根管治療を行っております。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
お悩みの歯がありましたら、ご相談ください。
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歯肉にできものができた　　　～根管治療が必要？～

皮膚にニキビの様な“できもの”が出来た場合は放っておくか、生活習慣を改善すれば自然に治癒することが多いですが、歯肉に“できもの”が出来てしまった場合は自然には治癒しません。
なぜなら、それは膿の出口である可能性が高いからです。
 
膿の出口が歯肉にできてしまっているということは、その周囲にその原因となっている膿が溜まっており慢性炎症が起きていることが推察されます。
この”できもの”を”瘻孔（ろうこう）”と言います。
この瘻孔ができる原因として最も一般的なものが根の先の膿（根尖病変）です。
他にも歯周病によるものや歯根破折によるものなどもあります。
ここでも術前にしっかりと診査・診断を行い、その瘻孔の原因をある程度当たりを付けておくことが重要です。
 
歯根周囲の骨の吸収が進行すると根の先付近に蓄積した膿は抵抗の少ない部位に排膿路を求め、周囲に拡がり、口腔粘膜や皮膚に排膿されることがあります。
このようにして、根尖部の病変と口腔粘膜または顔面皮膚との間に形成された排膿路を”瘻”といい、病変から口腔粘膜または顔面皮膚の開口部までを”瘻管”といい、開口部を”瘻孔”といいます。
 
通常、歯根の周囲は骨で覆われていますので、瘻孔があるということは周囲の骨は溶かされ病変はそれなりに進行していると判断して間違いないです。
しかし、その瘻孔自体も日常の体調の変化によって出現したり、消退したりします。
なので、自然に治ったと判断されてしまう方もいらっしゃいますが、免疫が一時的に病変を抑え込んでいるにすぎず、根本的な解決にはなりません。
 
その瘻孔の原因が根の先の膿（根尖病変）の場合は根管治療が必要となり、歯周病が原因であれば歯周病治療が必要となり、歯根破折が原因であれば抜歯が必要となります。
 
瘻孔自体は無症状の内に出現していることが多いためご自身でも気付かないことがありますが、口の中の歯肉に違和感があるようなら歯科の受診をお勧めします。
そこで根の先の膿が原因で根管治療が必要と診断された場合は、歯内療法専門医での根管治療を強くお勧めします。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
お悩みの歯があったり、記事のように歯肉に異常を感じましたら、ご相談ください。
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新しい根管充填機器が届きました。

今回は根管充填の際に使用する機器について書いていきたいと思います。
普段から使用しておりましたが、故障したので新しい機器を導入致しました。
 
今回新たに購入した機器は根管充填の際に使用しますが、根管充填にも様々な方法があります。
どの根管充填法が優れているかどうかは根管の状態によって変わります。
根管ごとの状況に合わせて最適な根管充填法を選択していきます。
 

CWCT（Continuous Wave of Condensation Technique）と呼ばれる根管充填法の際に使用する機器を導入しております。
私の普段の診療でも導入していますので、以前の記事でも紹介しておりますので詳しい術式等は割愛させていただきます。
 
CWCT法は北米の多くの歯内療法専門医が根管充填法の第一選択としています。
軟化したガッタパーチャと呼ばれる根管充填材を充填していくので、緊密性は従来の根管充填法より優れている感覚はありますが、垂直方向のガッタパーチャのコントロールが難しいとされており、それなりの経験が必要となる根管充填法です。
 
歯内療法専門医はその根管ごとに最適な治療法を選択して根管治療に当たる必要があります。
なので、様々な機器を揃える必要があり、それは一般の歯科医師にとってはハードルが高くなってしまいます。
私自身もインプラントや歯周病治療の様々な機器を症例ごとに網羅できるほど機器や器具を揃えられる自信はありません。
歯内療法専門医として長年診療に従事してきたからこそ、分かり得ることなのです。
 
根管治療や歯髄保存治療といった歯内療法の専門分野においては歯内療法専門医での相談や治療をお勧めしております。
 
豊島区池袋の倉本歯科医院では歯内療法専門医による根管治療、歯髄保存治療を行っております。
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樋状根とは　　　～特殊な根管形態について～

今回は歯根の特殊な解剖学的形態としてよく挙げられる”樋状根”について書いていきたいと思います。
樋状根とはC字型の根管形態のことを言います。歯を輪切りに切っていくと、根管系の形態がC字型をしていることからこのように分類されます。
 

樋状根は
①下顎第二、第三大臼歯に見られることが多く、片側に見つかった場合、反対側にも70%以上の確率で見つかるとも報告されている。
②白人よりアジア人に多い。アジア人では最大44.5%の発見率であった。
という特徴が報告されています。
 
治療の際に苦慮することは、その複雑な根管形態についてです。
樋状根は独立した根管が集合している場合もあれば、その全ての根管系が繋がっている場合もあり、根管系の把握が困難であるのと同時に、治療の進捗状況も分かりづらいのです。
 
根管治療は根管形成→根管洗浄を基本の軸としていますが、樋状根はそのステップが更に複雑化されます。
もちろん、マイクロスコープなしでは最低限の治療すら困難と言えます。
 
マイクロスコープを使用しての治療を必要最低条件として、そこから治癒に導くには樋状根についての知識や術前・術中の根管形態のしっかりとした把握が必要となります。
歯内療法専門医としての知識と腕、マイクロスコープを用いた精密な治療、根管形態を適切に把握するための歯科用CT、その他の特殊な器具等がしっかりと揃っている環境で初めて戦うことができる相手と言えます。
肉眼で治療する際はそれが樋状根とすら認識できない場合もあります。
 
樋状根はもちろんのこと、その他の歯も根管形態はとても複雑で治療が難しい処置です。
根管治療を行う際は、歯内療法専門医での治療を強くお勧めします。
 
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神経を取った歯根の先には膿が溜まっている！？

今回は私の大学院の母校でもある東京医科歯科大学で2011年に発表されたデータを基に記事を書いていきたいと思います。
 
適切に神経を取り、適切に被せ物の治療をするとその成功率は80-90%程度と報告があります。
しかし、そのデータは海外の歯内療法専門医のデータなのです。
したがって、日本における一般の歯科医師が行った根管治療の成功率はそれよりも下がることが予想されます。
 
既に根管治療がされている歯を無作為に抽出してレントゲン写真を観察すると、上の前歯・上の奥歯（大臼歯）・下の奥歯（大臼歯）に関しては根の先に黒い影を認めた割合は7割近くあり、一番少ない下の前歯に関しても4割強だったと報告があります。
このデータを単純に解釈すると日本で既に根管治療をされている歯の4～7割は根の先に病変を認めているということです。
もちろん、治癒の形態として根の先に黒い影を有したままの状態になることもありますが、それでも根の先の病変の割合は高いと言わざるを得ません。
また、現在では材料の進歩や術者の技術の向上もあり、このデータが現在の歯科医師の力量だとは思いませんが、根管治療に関してはその治療の重要性があまり評価されない時代もありました。
理想的に言うと、根の先に病変がある歯の全てが治療を必要としている状況にはありますが、その全てを手あたり次第に治療介入してくのも現実的ではありません。
症状が出てきたら、周囲の組織に悪影響が出ることが予想されるときなど適切な時に治療介入していく他ありません。
 
一度、歯の神経を取ると現在の医療の水準ではそれは元には戻りません。
安易に神経を取らずに、神経を温存できる状態であれば極力神経は取らずに、そしてどうしても神経を取らざるを得ない状況であれば専門医に適切に治療をしてもらうことが重要となります。
 
根管治療や歯髄保存治療を行う場合は、歯内療法専門医に治療を受けるという選択肢を知っていただくことが私の目標です。
そうすることで、日本国民の口腔内の状態が今よりも良くなれば幸いです。
 
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最終的な被せ物　　～被せ物の精度も根管治療の予後に影響する！？～

根管治療は感染した根管を清掃、消毒して、再感染を防止するために根管充填を行い、終了となります。
その時点で細菌が少なく、感染による病変が治癒したとしても、最終的な被せ物の精度によっては再感染してしまうケースがあります。
 
ある論文の報告によると、良質な根管治療と良質な被せ物治療をした歯に関してはその成功率は90%を超えると言われています。
しかし、根管治療が良質な状態でも、被せ物の精度が悪い場合の成功率は44%程度まで低下してしまいます。
 
逆に、根管治療の状態が悪い状態でも、最終的な被せ物の精度が良いと成功率は67%まで上昇します。
 
私の考えでは、日本はこの状況が一番多いと感じています。
どうしても保険診療の制約があり、根管治療が疎かになりやすい状況にありますが、最終的な被せ物の精度が良いので状態の悪化をある程度防止できているのです。
被せ物の精度は患者さんもある程度認識はできますが、根管治療の質に関しては全く分からないと思います。
我々、歯内療法専門医の役割としては、その見えない所の治療をしっかりと行うことにより、今後起こりうるであろう再治療の必要性を少しでも低く出来ればと考えております。
 
患者さんからは分からない治療の質を向上させ、細かく時間のかかる治療であるが為に歯科医師からも敬遠されがちな根管治療をしっかりと精密に行っていくことで、普段通りの日常生活がおくれる手助けができれば幸いです。
 
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根の先の炎症について　　　～免疫担当細胞の働きとは～

今回は根の先（根尖）の炎症について書いていきたいと思います。
 
根尖部の炎症は根管由来や歯周病由来の細菌によって引き起こされます。
以前にも書かせていただきましたが、細菌がいなければいくら骨が減ろうが、歯に亀裂が入ろうが炎症反応は生じません。
 
細菌による刺激により免疫担当細胞がその刺激に対応しようとして炎症反応が生じるので、実際は炎症反応とは生体防御の一環なのです。
しかし、その生体防御によって痛みや腫れが生じてしまうので、炎症とはネガティブなイメージがつきやすいです。
 
具体的には、私が東京医科歯科大学の大学院で研究していたマクロファージなどの免疫担当細胞が根尖部の炎症反応の中心にいます。
マクロファージなどの免疫担当細胞は細菌などから刺激を受けるとサイトカインなどの炎症性メディエーターを産生し周囲の細胞に細菌から攻撃を受けていることを伝えます。
それによって生体を防御するための炎症反応が起こる場所が必要となります。
根管が細菌に感染しているのに周囲の骨が溶けていくのはマクロファージなどの免疫担当細胞から指令を受けた破骨細胞によって引き起こされます。
骨がなくなったスペースで炎症反応が進むことで、細菌との戦いによって好中球などの血球成分の死骸によって膿が溜まってくるのです。
 
イメージとしては、根尖部の周囲に溜まっている膿を出せば治るように感じる方もいらっしゃるかもしれませんが、それはただ単に戦場に溜まっている血球成分の死骸などを外に出すだけなので症状緩和には繋がるかもしれませんが、根本的な治癒には至りません。
 
我々歯内療法専門医にできることは、細菌の数を減らして生体の防御反応のみで根尖周囲の環境が元に戻ることを手助けすることなのです。
しかし、その細菌が複雑に入り組んだ根管内に潜んでいるので治療が難しくなってしまいます。
様々な器具や消毒薬などを駆使して、根管内の細菌をいかにゼロに近づけられるかが肝となるのです。
 
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